纤溶酶治疗急性脑梗死疗效Meta分析

论文要点◆◆◆医院条件，急性脑梗死患者无法实施超早期动静脉溶栓治疗。因此，安全有效地降低血液粘度、纤维蛋白成为预防和治疗脑梗死的关键。纤溶酶不仅能溶解纤维蛋白原和纤维蛋白并将其清除体外，减少血浆素抑制物合成血浆素原活化素抑制物，起到抗栓作用，还能降低血小板聚集、血浆粘度，改善微循环，促进缺血区侧支循环建立，恢复神经细胞功能。纤溶酶组分单一、纯度高，作用底物专一，不降解凝血因子，出血倾向小，使用时安全性高。纤溶酶已经广泛应用于急性脑梗死的临床治疗。◆◆◆本文检索国内纤溶酶治疗急性脑梗死文献资料并进行Meta分析。与急性脑梗死的常规治疗相比，纤溶酶试验组治疗的有效性、显效性及降低纤维蛋白原水平等指标均优于对照组(P0.05)，不良反应少且轻微。◆◆◆本研究表明，纤溶酶注射液能明显降低纤维蛋白原含量，治疗急性脑梗死有效且效果良好，不会引起出血，安全可靠。因此，纤溶酶是治疗急性脑梗死疗效肯定的药物。摘要

目的：分析评价纤溶酶治疗急性脑梗死的有效性、显效性以及其对血浆纤维蛋白原的影响。方法：检索年1月至年12月国内公开发表的纤溶酶治疗急性脑梗死临床试验的相关文献,应用Meta分析方法进行同质性检验和合并效应量的估计。结果：①同质性检验：11项有效性研究的χ^2=9.01,P0.05;11项显效性研究的χ^2=28.12,P0.05;4项血浆纤维蛋白原水平研究的χ^2=68.57,P0.05。②合并效应量的估计：11项有效性研究的合并OR=4.39,95%可信区间[3.01,6.38],Z=7.72,P0.05;11项显效性研究的合并OR=4.69,95%CI[2.88,7.66],Z=6.19,P0.05,4项血浆纤维蛋白原水平研究的合并加权均数差为=-1.12,95%CI[-1.90,-1.52],Z=3.86,P0.05。结论：纤溶酶治疗急性脑梗死效果良好,是一种疗效确切的临床治疗用药。

1资料与方法

　　1.1研究对象以“纤溶酶”、“脑梗死”和“缺血性脑卒中”为关键词，检索年1月至年12医院数字图书馆的期刊全文数据库、万方数据库、中国知网以及维普中文期刊数据库的相关文献，详细查阅原文。

　　1.2纳入标准①文献选择病例均依据全国第四届脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，且经颅脑CT或MRI确诊为脑梗死[4]，发病在72h以内;②试验组在给予常规治疗的同时，另加用纤溶酶注射液静滴，对照组仅给予治疗脑梗死的常规治疗，并以比较疗效为主要评价目的的随机对照试验;③组间均衡性较好，有可比性;④根据全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》进行评定[4]。

　　1.3排除标准①治疗时联合应用了其他的干预措施;②随机对照试验为自身对照;③仅单纯描述性研究，而无对照的临床试验;④采用对疗效影响显著的其他评价指标。

　　1.4疗效判断标准①有效:将基本痊愈、显著进步、进步合并为有效，其余合并为无效;②显效:将基本痊愈、显著进步合并为显效;③治疗后血浆纤维蛋白原水平降低提示有效。

　　1.5统计学方法应用Cochrane协作网提供的统计软件Revman5.1对收集的数据进行统计分析。计数资料用比值比(OR)，计量资料用加权均数差(WMD)，计算95%可信区间(CI)。当纳入文献异质性检验结果P0.05时，采用固定效应模型作Meta分析;反之，P0.05时采用随机效应模型，再采用敏感性分析用来检测Meta分析结果的稳定性，利用漏斗图分析潜在的发表性偏倚。

2结果

　　2.1文献概况

　　2.1.1文献检索结果最初电子检索到篇文献，依据纳入和排除标准，有篇被排除，结果仅11篇文献纳入。11篇文献中，4篇有纤维蛋白原水平检测指标(表1)。

　　2.1.2文献质量分析纳入研究的11篇文献均描述采用“随机”，未描述采用“单盲”。

　　2.2Meta分析结果

　　2.2.1有效性同质性检验结果显示，同质性较好(χ^2=9.01，P=0.53)，故采用固定效应模型分析。综合检验结果：合并效应量OR=4.39，95%CI(3.01～6.38)，Z=7.72，P0.05，提示纤溶酶治疗急性脑梗死的总体有效性胜于对照组(图1)。

　　2.2.2显效性同质性检验结果显示，异质性较好(χ^2=28.12，P=0.)，故采用随机效应模型分析。综合检验结果：合并效应量OR=4.69，95%CI(2.88～7.66)，Z=6.19，P0.05，提示纤溶酶治疗急性脑梗死的显效率胜于对照组(图2)。

　　2.2.3纤维蛋白原同质性检验结果显示，存在异质性(χ^2=68.57，P0.05)，故采用随机效应模型分析。综合检验结果：合并效应量WMD=-1.12，95%CI(-1.90～-1.52)，Z=3.86，P0.05，提示纤溶酶注射液降低纤维蛋白原的效果显著(图3)。

　　2.3敏感性分析纤溶酶治疗急性脑梗死有效性和显效性的Meta分析中，逐一排除某项研究，重新进行Meta分析后的结果与之前相比，改变并不明显，由此可说明纤溶酶治疗急性脑梗死的Meta分析结果可靠。

　　2.4发表性偏倚分析图形基本呈下宽上窄左右对称的倒漏斗形，图形右半部分虚线下方存在部分缺省，提示入选文献存在一定的发表性偏倚(图4)。

3讨论

　　3.1纤溶酶注射液的效果分析动脉粥样硬化是脑梗死的基本病因[2]，血流变的异常、纤维蛋白水平的升高是形成或导致脑梗死的基本因素之一，该因素可使局部脑血流量降低，局部脑组织的缺血、缺氧而导致脑梗死。安全有效地降低血液黏度、纤维蛋白成为预防和治疗脑梗死的重要方面。

　　注射用纤溶酶是采用先进的现代生物技术从蛇毒中提取的单一组分的蛋白水解物，其作用于纤维蛋白和纤维蛋白原，并将两者降解为小分子的可溶片段，以便于分解和从血液中排出，成为其重要的去纤维蛋白效应[16]。纤溶酶可诱发内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂，将纤溶酶原激活成纤溶酶，达到降低血浆纤维蛋白浓度、减少血浆素抑制物合成血浆素原活化素抑制物的目的，起到了抗栓的作用[3]。纤溶酶能降低血小板聚集、血黏度，从而改善微循环，进而增加缺血区域及周围半暗带的血流灌注，促进该区侧支循环建立，恢复神经细胞功能。另外，纤溶酶还具有神经细胞因子样作用，可修复、营养受损的神经细胞，因此对于错过溶栓时间窗的急性脑梗死患者，具有良好的疗效[17]。再则，纤溶酶组分单一，纯度高，作用底物专一，不降解凝血因子、血浆蛋白、补体等，出血倾向小，使用时安全性高[18]，值得临床推广。

　　本资料采用Meta分析方法对11组病例样本进行了纤溶酶注射液有效性、显效性的综合分析和4组病例血浆纤维蛋白原含量变化的分析。统计结果表明，纤溶酶注射液治疗急性脑梗死的疗效明显优于对照组，而且能明显降低纤维蛋白原含量，可见纤溶酶是临床上治疗急性脑梗死的一种疗效肯定的药物。

　　3.2不良反应在所纳入的11篇文献中，仅报道了5例在使用纤溶酶注射液时出现不良反应。其不良反应一般较轻微，有轻微瘀斑、肢体胀麻、头痛、头晕、梗死区内出血、静脉穿刺部位出血等，无需特殊处理，可自行缓解。

　　3.3局限性①纳入的11篇文献未报道随机的具体方法，未描述随机分配方案是否隐藏，未描述盲法实施的过程，也未描述失访及退出的情况，可见纳入的文献质量较低;②未能全面检索文献，可能漏检未公开发表的研究和一些灰色文献;③纳入研究的人群可能存在差异，包括地区分布、患者精神状态、性别、年龄及生化指标检测方法的差异等，这些都可能对结果造成一定的影响;④缺乏国外相关研究资料，国内部分有关纤溶酶治疗急性脑梗死文献质量较差，以致剔除文献较多，从而限制了本研究的临床适用性，容易导致发表偏倚。因此，本研究得出的结论受到了上述因素的影响，要进一步验证纤溶酶治疗急性脑梗死的临床疗效，则需开展多中心、大样本的随机双盲对照试验来加以论证。

　　通过对纤溶酶治疗急性脑梗死文献的系统评价，初步证实了纤溶酶治疗急性脑梗死有效且效果良好，为临床上一种疗效肯定的药物。虽然当前纤溶酶注射液已广泛应用于临床实践，但仍需进行方法可靠、设计严谨的多中心、大样本的随机双盲对照的临床研究，以便更客观、更科学、更全面地对其疗效及不良反应作出正确的循证医学评价。

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（论文来源：医学综述年10月第19卷第19期-）

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