我科急性脑梗死桥接治疗常态化

静脉溶栓是目前治疗急性脑梗死最为有效的手段之一，但其治疗时间窗较短（rt-PA静脉溶栓时间窗在其发病4.5小时内），且对于大血管闭塞所致的急性脑梗死再通率非常低。

桥接治疗是指静脉溶栓与动脉溶栓或机械取栓相结合的一种急性脑梗死新型治疗模式，近年来多项研究均证明血管内取栓和桥接治疗效果确切，可延长治疗时间窗（可达6-12h，甚至24小时），解决了大血管闭塞静脉溶栓时间窗短及再通率低的问题，可使更多急性脑卒中患者获益。我科从年始对考虑为大动脉闭塞的静脉溶栓后的急性脑梗死患者开展了桥接治疗，成效显著。

病例分享

年1月19日我院急诊科内科门诊刘雪医师接诊一位52岁因“突发言语不清、肢体无力伴意识不清3小时”入院的男性患者，考虑该患者为卒中，遂行急诊头颅CT检查，同时请神经内科值班医师卢知娟主治医师急会诊，经会诊考虑为大动脉闭塞性脑梗死，由于仍在急性脑梗死“溶栓时间窗”，遂急转入神经内科ICU拟行急性脑梗死桥接治疗。

图1急诊头颅CT提示基底动脉高密度征

06：31患者入院

06：33抽血急查血生化、血糖、血常规、术前九项等，同时预备阿替普酶（溶栓药物），行床边心电图检查；

06：40病情交待结束，家属同意静脉溶栓治疗，准备静脉溶栓；

06：44溶栓药物配制完成，给药静脉溶栓；

06：55考虑到可能存在大动脉堵塞，静脉溶栓效果可能不佳，立即通知神经介入小组；

07：19神经介入小组到达病房，经观察患者症状明显缓解，患者意识清楚，言语明显清晰，四肢明显有力；

07：29密切观察10分钟后患者再次出现言语含糊不清、四肢无力、思睡，考虑到患者症状反复，建议立即血管内桥接治疗，反复与患者家属沟通建议越早桥接治疗效果越明确；

07：55患者家属反复商量，同时经过约半小时的临床观察，患者症状仍有波动，遂决定同意行桥接治疗（脑血管造影术备血管内取栓），遂立即通知介入科，谢士彪主任立即安排手术室，随时准备手术；

08：05到达介入科

08：15股动脉穿刺

08：29证实存在基底动脉起始部重度狭窄并血栓形成。

患者症状在手术过程中存在明显波动，时轻时重，时而胡言乱语、肢体乏力，时而言语正常、四肢肌力正常，神经介入小组曾国勇副主任医师、曾宏亮主治医师、王明琦主治医师在手术室内反复商量病情，一致考虑患者症状存在明显反复的直接原因是基底动脉重度狭窄并血栓形成。

对于是否进一步处理当时有几种观点：

观点1：待病情稳定后再进一步处理，理由：患者已行静脉溶栓，症状已明显缓解（NIHSS评分2分），继续药物治疗症状可能趋于稳定，且患者基底动脉重度狭窄远端存在节段性显影，提示基底动脉末端、双侧大脑后动脉、小脑上动脉也可能存在血栓，如果存在这种情况，血栓负荷量将非常大，没有抽栓装置的情况下血栓很难取干净，手术操作还可能导致整个基底动脉系统闭塞，后果不堪设想，手术医师承担着巨大的手术风险，同时患者家属还需承担大额的手术费用；

观点2：积极处理，通过支架取栓使血管再通，理由：虽然患者症状明显好转，但症状波动亦较明显，基底动脉远端血流不畅，可能随时出现完全闭塞，如不处理症状可能进行性加重，甚至昏迷。

取栓

正所谓风险和收益成正比，经过反复商榷，在征求家属意见并同意后，曾国勇副主任医师决定尝试取栓。术中通过微导管确认双侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉远端血流通畅，通过取栓支架将基底动脉起始部血栓取出后，患者基底动脉系统显影较好，血管达到再通，但存在节段性狭窄。

图2取栓后：

图3碎片状血栓：

经过观察20分钟后再次行左侧椎动脉造影，发现基底动脉起始部以远未显影。

球囊扩张

经过慎重考虑及讨论，考虑为基底动脉起始部重度狭窄致血流不畅，再次取栓基底动脉再通的成功率低，遂选用球囊行基底动脉狭窄处球囊扩张术，撤出球囊后行左侧椎动脉造影，后循环显影良好，但基底动脉仍存在节段性狭窄。

观察15分钟后复查左侧椎动脉造影，基底动脉显影尚佳，患者症状无波动，术毕。

术后患者病情平稳，术后第2天复查头颅MRI提示梗死面积其他还挺大的，幸好脑干影响小，MRA提示基底动脉狭窄。

该患者于年1月30日出院（仅住院11天），遗留有轻微头晕，其余正常。

医院完善、快捷、连续、有效的急性缺血性卒中诊治绿色通道（包括急诊科、影像科、神经内科、介入科、检验科等），我科已积累了较多经验，目前我科急性脑梗死桥接治疗已常态化成熟开展，将让更多的急性脑梗死患者受益。

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