萌妹子课堂血管间隙和腔隙性脑梗死的鉴

来来去去只有几个洞/

像雾像雨又像风/

我对你的心你永远不明了/

我给你的爱却总是在煎熬/

寂寞夜里我无助地寻找/

想要找一个准确的说法/

再给我一次最深情的机会/

让我感觉你最清晰的信息/

我并不在乎你知道不知道/

看完萌妹子的短文/

搞懂它的实质永远不会忘

患者：医生，有人说我得了多发脑梗死，我要住院好好查查

萌妹子：你这不是脑梗死，不需要住院

患者：可是有医生说我是，还给我开了好多药，不信您看看

萌妹子：您别紧张，您这是血管周围间隙影像，是正常的

患者：您是说我没病吗？什么是血管周围间隙？

萌妹子和大汉在门诊总是遇到很多类似的患者，今天就共同学习一下血管周围间隙的相关知识，减少对患者的误诊和引起的恐慌。

概念：血管周围间隙，又称Virchow-RobinSpace（VRS），是脑穿支血管由蛛网膜下腔进入脑实质时，临近软脑膜内陷在小血管周围（不包括毛细血管）形成的介于两层软脑膜间的间隙，是一个潜在性腔隙。

解剖：VRS将血管与周围的脑组织分离开来，是神经系统内的正常解剖结构。VRS与动脉、脑实质之间的的解剖关系图如下：

概述：

1、VRS包绕在经蛛网膜下腔进入脑实质的小血管壁周围，并不与蛛网膜下腔直接相通

2、VRS是软脑膜随着穿通动脉和流出静脉进出脑实质的延续而成。

3、脑动脉皮质支外被以柔脑膜，它是由软脑膜延伸而来，故皮质动脉的VRS是蛛网膜下腔内动脉的VRS的直接延续

4、皮质静脉周围缺乏柔脑膜，这表明静脉的VRS与软脑膜下腔直接相通

5、基底节静脉周围没有柔脑膜，与皮质静脉一样，它的VRS与软脑膜下腔直接相通

6、基底节动脉被覆两层柔脑膜，两层柔脑膜之间是VRS。内层的柔脑膜紧贴血管外膜，外层的柔脑膜毗邻脑的神经胶质界膜，是脑和前穿支表明软脑膜的延续。

7、脑实质内的组织间液通过细胞外间隙弥散而从脑灰质中排出，之后沿着VRS流动。

8、血管周围间隙可参与脑内局部免疫调节，脑内免疫代谢，可作为判断疾病严重程度和预后的标志，还可能与老年人的认知功能改变相关。

VRS的发生率：直径＜2mm的VRS可见于任何年龄；直径＞2mm，可称为大血管周围间隙。

VRS的分类：

1、按照直径大小，VRS分为3级：I级：直径＜2mm；II级：直径在2-3mm之间；III级：直径＞3mm。

2、按照所在部位，VRS分为三种类型：

①随着豆纹动脉通过前穿质进入基底节区，这里称基底节型；

②随着髓质动脉进入大脑半球灰质，延伸至白质，称大脑半球型。

③也有些学者提出第三种类型，随着来自大脑后动脉的穿通动脉进入中脑的VRS，称中脑型。大脑半球型VRS与年龄明显相关，是脑老化的一个特征，未发现基底节型VRS与年龄有关。

3、按形态可分为：单发囊型，呈孤立类圆形囊状；局部簇集型，呈多发条状、线状；

单侧为主的密集囊型；蜘蛛网型。前两种多见。

VRS扩大的机制：

1、节段性坏死性血管炎或其他原因引起动脉壁通透性增高；

2、脑脊液回流受阻使组织间液排出障碍；

3、血管迂曲和脑萎缩导致的细胞水分的蓄积；

4、沿动脉长轴分布的VRS纤维化和闭塞阻碍了液体流动；

5、一些研究认为VRS扩大可能与某些神经精神疾病、初发型多发性硬化、轻度外伤性脑损伤及微血管异常有关疾病等存在相关性。

VRS的MRI表现：

1、在MRI的各个序列上与脑脊液信号一致；

2、在T2WI上信号比脑脊液低，说明VRS内包含的是组织间液；

3、DWI弥散不受限；

4、增强扫描无强化；

5、通常表现为双侧、边界清楚的椭圆形、圆形、线状或管状结构，边界光滑，且小于5mm；

6、周围邻近脑实质一般无异常信号。

VRS分布部位：常分布于三个特征性部位：

1、I型见于豆纹动脉经前穿支进入基底节处，分布于基底节区周围（壳核外下部和外囊下部、常见于前联合两侧）。

（a）PDWI示双侧前穿质高信号区域（箭头）；

（b）FLAIR示同一区域CSF样成分（箭头），周围脑实质信号强度正常；

（c）DWI弥散不受限（箭头）；

（d）表观弥散系数图（箭头）。

2、II型见于脑的穿髓动脉进入大脑凸面并延伸到皮质下白质处，分布于皮层下白质（中央半卵圆区、胼胝体和侧脑室附近）。

（a）侧脑室后角旁线状、小斑点状高信号（箭头）；

（b）FLAIR示周围无高信号得低信号点（箭头）。

3、III型见于脑干。在中脑下部，VRS在中脑脑桥交界区；在中脑上部，VRS在中脑间脑交界区。

（a）轴位PDWI示脑干高信号

（b）FLAIR示点状信号与CSF相似，周围无异常信号

4、其他少见部位：丘脑、小脑、岛叶、最外囊、海马

VRS与腔隙性脑梗死鉴别：

1、腔隙性脑梗死的病灶随时间改变，早期表现为T2-FLAIR高信号，一个月后病灶中心高信号减低，周围反应性胶质增生呈高信号，而VRS信号不随时间改变；

（b）FLAIR示中央低信号，边缘高信号（箭头）

2、研究发现根据病灶的大小、形态和部位能够区分大多数的VRS或腔隙性梗死灶，其中病灶大小是最重要的因素。腔隙性梗死灶病灶较VRS大，可呈楔形，VRS常呈圆形或线形。通常认为直径大于5mm的病灶为腔梗灶，小于3mm的病灶为VRS，但是病灶大小不能单独作为鉴别二者的标准，还需结合其他影像表现。对直径＞5mm难以鉴别的病灶可以进行3D-T1WI序列扫描，通过多平面重建鉴别。在脑白质疏松症晚期，VRS沿着脑白质损害区域分布，影像表现类似于腔梗灶，难以鉴别。

感谢网络提供相关影像图片。

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