入路经小脑脑干裂的解剖和手术入路

目的：分离脑裂常规用于幕上区域，以在抵达深部病变的同时最小程度切开神经组织，其应用于后颅窝也是可行的。本项目研究了3个小脑-脑干裂（小脑中脑裂、小脑桥脑裂和小脑延髓裂）的显微外科解剖，和在脑干手术中显露这些脑裂的不同方法。

方法：应用显微外科技术研究了7个尸头，3例行纤维分离，用来明晰小脑-脑干裂和相邻小脑裂的解剖。研究了沿小脑表面和脑裂方向的几个入路，包括幕下小脑上、枕部经天幕、乙状窦后和枕下中线入路。行纤维分离的3个尸头用于明确居于这些脑裂深部的小脑脚的解剖。

结果：沿小脑-脑干裂和小脑裂方向的分离，提供了到达中脑和上桥脑的后部和后外侧部、桥脑侧方、四脑室底和外侧壁、延髓背侧和侧方的路径。

结论：打开小脑-脑干裂和相邻小脑裂提供了到达被小脑遮挡的脑干表面的途径，同时可最小程度分开神经组织。大多数主要的小脑动脉、静脉和重要的神经结构均位于这些脑裂内或附近，均可以通过这些脑裂显露。

exInstitute)去除骨质。小脑和脑干的纤维束分离方法另有描述。

经小脑-脑干裂的解剖和手术入路-上--RHOTON系列论文翻译连载

本期以下接上期内容------

结果

经、达小脑中脑裂入路

入路涉及打开小脑中脑裂，包括幕下小脑上、枕部经天幕和经上髓帆入路及其各种形式(图3)。通过幕下小脑上中线入路时，为了到达四叠体区，可能需要牺牲一些进入窦汇的桥静脉。打开四叠体池和小脑中脑裂表浅部分厚的蛛网膜，显露Galen静脉复合体。后者包括小脑中脑裂静脉、进入天幕缘内侧的小脑后动脉P3段、松果体、包含丘板上部的中脑后壁、以及第三脑室，可以在胼胝体压部和松果体间显露。完全看到和打开隐藏在蚓部前面的小脑中脑裂深部是困难的，但是沿小脑中脑裂分离开表浅的蛛网膜，有利于牵开蚓部、移动小脑中脑裂静脉和上蚓部静脉。

幕下小脑上入路的旁正中形式避免了中线处山顶的阻挡，可达松果体区和同侧小脑中脑裂(图3B)。旁正中入路，在蚓部外侧的方形小叶上方朝向中线，到达四叠体池和环池、松果体和上丘，不牺牲中线桥静脉。打开小脑中脑裂浅部，提供了中脑后部更下方的显露，包括下丘和第Ⅳ脑神经。需要注意避免损伤第Ⅳ脑神经和小脑中脑裂内走行的弯曲的小脑上动脉的分支，包括进入天幕游离缘的分支。

图3.?到小脑中脑裂的手术入路。A-C:?正中、旁正中和极外侧幕下小脑上入路。A:?通过中线幕下小脑上入路显露Galen静脉复合体，包括小脑中脑裂静脉、PCA的P3段、松果体、中脑后面（包括上丘）。和第三脑室。打开小脑中脑裂浅部，轻柔牵开小脑蚓、小脑中脑裂静脉和上蚓部静脉，有利于显露四叠体区。?B:?幕下小脑上入路的左侧旁正中形式提供了到同侧半小脑中脑裂更大的通道，避开中线入路中山顶的遮挡。打开小脑中脑裂上部，显露下丘和第?IV脑神经。

幕下小脑上入路极外侧的形式靠近星点和乙状窦上部，指向中脑后外侧面。后者靠近中脑外侧沟、小脑上脚和第Ⅳ脑神经(图3C)。打开小脑中脑裂浅部使牵拉小脑更容易，能够更多显露下方，包括桥脑上部的后外侧面和第Ⅴ脑神经。打开小脑中脑裂上缘和岩上静脉分支（包括桥脑三叉静脉、前外侧缘静脉）附近的蛛网膜，有助于减轻岩上静脉、弯曲的小脑上动脉分支、幕缘脑膜支、连接中脑外侧静脉和岩上静脉的桥脑三叉静脉的张力。

图3.?到小脑中脑裂的手术入路。A-C:?正中、旁正中和极外侧幕下小脑上入路。?C:?幕下小脑上入路的极外侧形式，在星点和乙状窦附近，指向中脑后外侧，可到中脑外侧沟和静脉、小脑上脚和第IV脑神经。打开小脑中脑裂上部，轻柔牵拉小脑，向下扩大显露桥脑上部后壁和第?V脑神经。

枕部经天幕入路中，牵开枕叶，沿直窦边缘切开天幕，提供了略接近中线到小脑中脑裂的入路(图3D)。与幕下小脑上入路相比，该入路提供了小脑中脑裂同侧半更上的视角，更容易观察裂的深部。它提供了到达Galen静脉上方的胼胝体压部、松果体和上丘的路径(图3E)。打开小脑中脑裂上部，轻牵小脑，可显露下丘和第Ⅳ脑神经(图3F)。进一步打开小脑中脑裂下部，在中线显露薄的白色上髓帆(图3F)。上髓帆，小舌在其外表面，是一相对无血管结构，构成四脑室上半部的顶。中线线状切开髓帆，提供了到达四脑室上半部和底的路径。本研究中，切开四脑室上部的背侧壁以扩大视野(图3H).。

D–F:?右枕部经天幕入路。D：将枕叶牵离大脑镰和直窦E:在直窦附近切开天幕，显露胼胝体压部、松果体和上丘。F:?打开小脑中脑裂上部，轻柔牵拉小脑，显露下丘和第?IV脑神经。与幕上小脑下入路相比，该入路对同侧小脑中脑裂能提供更上和更深的视野。

G和H：经上髓帆入路。G：在下丘下方显露上髓帆。后者是在第四脑室顶的上半部一薄的白色的相对无血管的膜.H:?打开上髓帆，显露第四脑室上部和正中沟。

Cer.?=?小脑的;?CN?=?脑神经;?Coll.?=?丘;?Fiss.?=?裂；?Gl.?=?腺;?Inf.?=?下面的；?Int.?=?内部的;?Lat.?=?外侧的;?Med.?=?正中的;?Mes.?=?中脑的;?Occip.?=?枕部的;?Ped.?=?脚;?Pet.?=?岩的;?Pon.?Trig.?=?桥脑三叉的;?S.C.A.?=?小脑上动脉;?Sag.?=?矢状的;?Str.?=?直的;?Sulc.?=沟;?Sup.?=?上面的;?Tent.?=?天幕;?V.?=?静脉;?Vel.?=?帆;?Vent.?=?脑室;?Verm.?=蚓。

小脑桥脑裂和岩裂

小脑桥脑裂是一个V型脑裂，由小脑岩面围绕在桥脑和小脑中脚而成(图1D,4A,4E）。裂的上、下肢在居于绒球外侧的尖会合。岩裂自小脑桥脑裂尖向外延伸，将小脑岩面分为上部和下部，在上、下半月小叶间绕向小脑下枕面(图1B)。天幕面斜坡后裂也进入小脑桥脑裂尖部，形成绒球上池47。第V,VII,VIII脑神经在小脑桥脑裂上下肢间发出。在裂的下肢的腹侧，绒球和菱唇与脉络丛一起自Luschka孔伸向外侧图4B)。菱唇是一板状神经组织层，附着于第四脑室外侧缘，在IX、X脑神经后方延伸，加入脉络膜组织，在外侧隐窝最外侧形成一个囊。在外侧隐窝底，耳蜗神经核背侧在小脑下脚表面背侧形成一个光滑的凸起。小脑下脚沿延髓背外侧向上走行，然后向背侧转折，形成外侧隐窝头侧壁的内侧部分(图4E，4F)。IX、X脑神经和延髓相连处位于小脑桥脑裂和小脑延髓裂连结处的腹侧。

小脑前下动脉(AICA)和小脑桥脑裂静脉是小脑桥脑裂内和沿其走行的主要血管。小脑上动脉的尾干和其半球支也可在小脑桥脑裂上肢或尖内或附近，沿着小脑前外侧缘走行。AICA自基底动脉发出，通常在第VI、VIII脑神经附近分叉。其头干发出分支沿小脑中脚外侧和小脑桥脑裂上肢走行，供应部分毗邻的小脑岩面。尾干供应小脑岩面下部，包括部分绒球和脉络丛。该动脉变异明显，但是当通过绒球周围供应小脑岩面时，一或两干或其分支常在小脑桥脑裂或岩裂支内或附近走行。

小脑桥脑裂静脉是引流小脑岩面的最常见和最大的静脉。它起于小脑桥脑裂尖，在裂的上肢内或附近走行，汇入进入岩上窦的岩上静脉。小脑中脚静脉由桥延沟静脉和延髓外侧静脉或小脑下脚静脉汇合而成，在小脑中脚外侧面，沿小脑桥脑裂底附近和绒球内侧向上，在第V脑神经和脑干连接处的后方，汇入一岩上静脉。小脑延髓裂静脉如果从绒球背侧通过，在进入小脑桥脑裂静脉之前，走行在裂的下肢内或附近（图4D）。

图4.?小脑桥脑裂。A:?小脑桥脑裂是由小脑包围桥脑和小脑中脚构成的?V型裂。岩裂从它的尖向外伸到下枕面，斜坡后裂从它的尖向上伸到天幕面。

图4.?小脑桥脑裂。B:?放大观。绒球、菱唇和脉络丛从Luschka孔向外伸到裂的下肢上和尖前。在外侧隐窝里的背侧蜗神经核可通过Luschka孔显露。

图4.?小脑桥脑裂。C:?小脑前下动脉和小脑桥脑裂静脉是沿小脑桥脑裂裂走行的主要血管。小脑上动脉的尾干和其外侧半球分支可在小脑桥脑裂上肢或尖内或附近，沿小脑前外侧边缘走行。小脑中脚静脉在小脑桥脑裂底附近的小脑中脚外侧面上升到绒球内侧。

图4.?小脑桥脑裂。D:?小脑延髓裂静脉沿小脑桥脑裂下肢走行，汇入小脑桥脑裂静脉。

图4.?小脑桥脑裂。E:?小脑中脚由桥脑横向纤维构成，在小脑桥脑裂上、下肢间向背侧走行，进入小脑。小脑下脚沿延髓背外侧上升，恰在桥脑延髓结合处的和小脑桥脑裂与小脑延髓裂结合处的下方。

图4.?小脑桥脑裂。F:?侧面观。去掉一些小脑中脚纤维，显露小脑下脚，越过小脑中脚和上脚外侧，联系延髓与小脑蚓部。

A.I.C.A.?=?小脑前下动脉;?Cer.?=?小脑的;?Chor.?Plex.?=?脉络丛;?CN?=?颅神经;?Coch.?=?耳蜗的;?Coll.?=?丘;?Dors.?=?背侧的;?Fib.?=?纤维;?Fiss.?=?裂;?Flocc.?=?绒球;?Inf.?=?下面的;?Med.?=?延髓;?Mid.?=?中间的;?Nucl.?=?核;?P.I.C.A.?=?小脑后下动脉;?Ped.?=?脚;?Pet.?=?岩的;?Pon.?=?桥脑;?Postcliv.?=斜坡后的;?Rhomb.?=?菱形的;?S.C.A.?=?小脑上动脉;?Sulc.?=?沟;?Sup.?=?上面的;?Trans.?=?横向的;?V.?=?静脉。

本文未完，待续------

原文来源：KenMatsushima,MD,AlbertL.RhotonJr.et.al；Anatomyandapproachesalongthecerebellar-brainstemfissures.JNeurosurg..

译者：张长远

原单位：解放军医院神经外科

现单位：医院神经外科

审校：史锡文教授

医院神经外科主任

近期翻译投稿精品回顾：

经小脑-脑干裂的解剖和手术入路-上

显微入路到环池区域：解剖研究

MacCarty关键孔确定的新技术探索

3D手术入路-内镜下经鼻蝶入路解剖

3D手术入路-经岩骨后的联合入路解剖

NCCN临床实践指南--完整翻译

（.V1）NCCN临床实践指南--胶质瘤部分

NCCN临床实践指南--脑转移瘤篇

NCCN临床实践指南-脑膜瘤部分

术中硬膜静脉窦出血的修补

翻译组等待您的加入，请联系y-video

赞赏

长按







































口碑好的白癜风医院
北京哪个医院可彻底治愈白癜风