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作者：夏满丽北京朝阳中西医结合急诊抢救中心

审稿：医院浦口分院

//S（主观资料）//

基本情况：

患者女，76岁，退休工人。

主诉：

吞咽障碍伴左侧肢体活动不利1月余。

现病史：

患者于-06-06在家无明显诱因突发左侧肢体活动障碍，饮水呛咳，进食困难，伴恶心无呕吐，无呼吸困难，无肢体抽搐，伴小便失禁，遂由家属送我院急诊求治，头颅CT示：未见出血性病变，考虑急性脑梗死，收入神经内科诊治，住院期间，出现肺部感染，经1个月治疗病情稳定后，肢体障碍及吞咽困难未见明显好转，为进一步康复治疗收入我科。患者目前留置鼻饲管，能经口进食糊状食物，饮水呛咳明显。

临床诊断：

脑梗塞

吞咽障碍

既往史：

高血压病史40余年，最高达/mmHg,规律服药，无传染病史，否认冠心病，糖尿病史。

辅助检查：

头颅CT（-06-06）示：右侧颞叶及双侧放射冠多发陈旧性脑梗死；胸部CT（-06-06）:双肺下叶炎症；主动脉及冠状动脉钙化；头颅MRI+DWI+SWI(-06-16)示：右侧放射冠脑梗塞(急性期)；双侧基底节区及放射冠小血管闭塞性脑梗塞；老年脑改变；副鼻窦炎。胸部CT（-06-30）：双肺少许坠积性改变；主动脉钙化影。

治疗费用:

自费。

家属态度：

积极配合。

患者期望值：

能正常经口进食。

//O（客观资料）//

吞咽功能临床评估表

.07.07首次评估.07.20治疗后评估

认知期

患者半卧位，神清，注意力差。

患者端坐位，神清，注意力可。

口腔期

下颌功能正常，左侧中枢性面瘫，左侧颊肌力量减弱，感觉正常；唇闭合不良，流涎。不能嘟嘴、鼓腮；伸舌偏右，舌舔左侧嘴角不能，其他方向均正常，伸舌及后缩力量减弱，舌灵活性差。

下颌功能正常，唇、颊功能基本正常，舌运动及灵活性基本正常。

咽期

悬雍垂居中，软腭上抬正常。反复唾液吞咽测试（RSST）30s可启动2次；最长发音时间（MPT）:3-4s；音量低，音质有气息音，自主咳嗽、清嗓均减弱；咽反射，呕吐反射、咳嗽反射均减弱。

悬雍垂居中，软腭上抬正常。反复唾液吞咽测试（RSST）30s可启动5次；最长发音时间（MPT）:11s；音量尚可、音质正常，自主咳嗽、清嗓有力；咽反射，呕吐反射均减弱、咳嗽反射正常。

直接进食评估

洼田饮水实验V级，进食稀流质2-3ml，吞咽启动速度明显延迟，喉上抬小于2cm，有呛咳。进食浓流质和糊状食物无呛咳，相对安全。功能性摄食量表（FOIS）3级：可单一食物经口进食，需要鼻饲管补充。

洼田饮水实验IV级，一口量2-3ml，无呛咳。一口量5ml,有呛咳。进食稀流质30ml,一口量5ml,无呛咳。喉上抬大于2cm。功能性摄食量表（FOIS）6级：完全经口进食，食物无需特殊准备，但某些特殊的食物不能进食。

颈部功能

活动度正常。抗阻情况下，点头、仰头、向左向右转头力量均可。

活动度正常。抗阻情况下，点头、仰头、向左向右转头力量均可。

//A（评估）//

（一）吞咽功能诊断：

1、口腔期、咽期吞咽障碍

2、有误吸风险

（二）目前存在的问题：

1、口腔期吞咽障碍：

（1）唇部力量差，闭合不严，漏饭、流涎。

（2）舌运动受限，力量减弱，灵活性差。

（3）左侧颊部力量差，有食物残留。

2、咽期吞咽障碍：

（1）喉上抬不足。

（2）咽反射减弱，吞咽启动明显延迟。

3、呼吸功能与吞咽功能失调。

4、气道保护功能欠佳。

P（计划）//

（一）长期目标：1月内完全经口进食。

（二）短期目标：

1、预防误吸；

2、2周内改善唇、舌、颊部的力量；

3、2周内改善呼吸功能、自主咳嗽与自主清嗓的力量；

4、2周内改善患者的喉上抬能力；

5、2周内经口进食浓流质或糊状食物ml/餐，3餐/天。进食稀流质一口量5ml无呛咳，拔除鼻饲管。

（三）口颜面训练：

1、唇部闭合训练：嘱患者用力抿住压舌板，不让它掉落或抵抗外力不让它被抽出。

2、舌肌力量及灵活性训练：患者主动伸舌抗阻；用纱布包住舌头往外拉，嘱患者往里缩；尽可能快的左右摆舌，舔上下嘴唇；将冰棉棒放到左侧牙槽处，嘱患者用舌头将其尽快推出。

3、颊部力量训练：将压舌板放入左侧脸颊内侧向外牵拉，嘱患者抵抗外力，往里收紧脸颊。

（四）咽缩肌力量增强训练：

1、Masako吞咽训练法:让患者伸出舌头，用纱布拉住患者舌尖部，让患者维持微伸舌的状态做吞咽动作，10个/组*3组*1次/天。

2、shaker训练：患者去枕仰卧于床上，尽量抬高头使眼睛看自己的脚趾但两侧肩部不能离开床面，保持10s，10个/组*3组*1次/天。

（五）舌骨上肌群力量增强训练

1、下颌抗阻训练：10个/组*3组*1次/天。

2、电刺激治疗：20min/次*1次/天。

（六）门德尔松手法：

治疗师用食指和拇指置于环状软骨下方，辅助推住喉部并固定，让患者感觉喉部上抬，上抬诱发出来后，再让其有意识的在上抬位置保持5s，10个/组*3组*1次/天。

（七）增强咽反射训练

1、冰刺激/酸刺激：用冰/酸棉棒快速点压刺激软腭、腭弓、舌后部、咽部，刺激完后做一次空吞咽。10个/组*3组*1次/天。如出现呕吐反射，则停止。

2、气脉冲：将连接气囊的导气管置于患者舌根部、前咽弓、咽后壁进行气体刺激，引出吞咽动作，5min/次*2次/天。

3、改良振动棒训练：让患者张开嘴巴发持续的发“啊”音，用改良振动棒刺激患者的舌头，软腭以及咽后壁，共5分钟。

（八）气道保护训练

1、声门上吞咽：深吸一口气后屏住气，将食团放在口腔内吞咽，保持屏气状态同时做吞咽动作，吞咽后立即咳嗽。

2、咳嗽训练：嘱患者手放在腹部，吸气时腹部隆起，呼气时给予一个向内向上的力辅助，并咳嗽。10次/组*2组*2次/天。

（九）呼吸训练

1、呼吸训练器：10次/组*3组*2次/天。

2、缩唇呼吸训练、吹纸条练习。

（十）直接摄食训练：

每次进食不同稠度的食物ml,进食过程配合声门上吞咽法，1次/天（每次进食完，要清理口腔）。

（十一）家属宣教:

无治疗师指导不可以自主进食稀流质、水，主要以功能训练为主。

7.16日患者可经口进食粥、豆浆、牛奶、香蕉、馒头、包子等食物。

经再次评估7.20日拔出胃管。尚存在问题：

1、咽反射减弱，吞咽启动延迟；

2、呼吸功能与吞咽功能失调；

患者出院（.07.24）指南：

1、增强咽反射训练

2、呼吸训练

3、声门上吞咽

4、直接摄食训练

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