中枢缺血所致急性前庭综合征中

???前面复习了中枢缺血所致AVS责任病灶，本期讲解中枢缺血所致AVS责任血管

2.中枢缺血性AVS的责任血管

2.1小脑缺血

??后循环供血区病变是引起中枢缺血性AVS的主要原因，主要累及小脑后下动脉（PICA）和小脑前下动脉（AICA），其中PICA受累更多见。内听动脉（IAA）是AICA的重要分支，大多因为血栓形成堵塞AICA或AICA起始处而引起缺血性病变。小脑上动脉(SCA)供血区受累引起AVS的情况较少见。

??PICA起源于椎动脉，主要为延髓、小脑半球下部和小脑扁桃体供血。回顾性研究发现，在合并脑血管病危险因素且出现孤立性眩晕、眼震和姿势不稳的患者中，25％存在PICA区域的小脑梗死。另一项研究发现，在以孤立性眩晕为临床症状的小脑梗死患者中，96％在包含小脑小结的PICA供血区存在梗死灶，并且以PICA内侧支（mPICA）供血区为主，占比高达96％。小脑小结接受来自同侧前庭核团的神经冲动，作为前庭小脑的一部分，其前庭浦肯野纤维回路对同侧前庭核有抑制作用，因此小脑小结是mPICA供血区小脑梗死引发眩晕症状的关键结构，如果出现病损，临床上常表现为以眩晕和眼震为主的释放症状。

??AICA源自基底动脉，主要为小脑下部偏前侧供血，同时在血管的走形途中发出小分支，为脑桥下1/3部位以及延髓上缘外侧供血。AICA供血区的梗死大多累及IAA供血区，因此在临床上很少表现为孤立性眩晕，大多伴有责任血管侧耳蜗缺血引起的听力下降以及颈交感神经麻痹综合征（又称为Horner征）、面瘫和交叉性感觉障碍等脑干体征。回顾性研究发现，经MRI证实的因AICA受累引发眩晕症状的患者，其在发病前曾有听力下降、耳聋和耳鸣以及眩晕等急性听及前庭功能障碍表现；进一步研究显示，前庭功能损害以听力和前庭功能同时受损最多见，单纯的前庭功能损害次之，耳蜗功能受损则相对少见。由此可知，AICA支配的内耳或前庭窝神经局部缺血性病变可引起急性听及前庭功能障碍。急性眩晕患者如果出现听力损害，应警惕AICA受累可能。

???基底动脉末端发出分支SCA，主要为小脑上部供血。由于小脑上部与前庭系统相关传导通路的联系相对有限，因此SCA病变引起供血区梗死的患者，其眩晕症状发生率很低。

2.2脑干缺血

???脑干前庭系统病变往往同时存在其他脑干损害表现，因此脑干缺血患者除有眩晕和眼震以外，往往合并其他脑干受累症状，然而单独的脑桥延髓交界处第八颅神经入脑干处根部以及前庭神经核缺血损害可引发孤立性眩晕。第八颅神经入脑干处的主要血供来自于AICA、侧延髓动脉、外下桥脑动脉以及临近硬脑膜和颞骨岩部的动脉形成的吻合支网络，由于血管吻合支网络丰富，因此该区域的局灶性梗死发生率非常低。曾有个案报道指出，局限于第八颅神经入脑干处根部的脱髓鞘病变可导致中枢性AVS，但缺血性病变则罕有报道。

???前庭神经核的主要血供来自于AICA和PICA。当患者发生单侧半规管轻瘫且神经系统查体未见特殊阳性体征时，应考虑局灶性前庭核梗死。前庭神经核局灶性缺血可引发孤立性眩晕和眼震，与急性前庭神经炎（VN）的症状极为相似，因此临床鉴别有困难。文献报道，局灶性前庭神经核梗死患者的临床症状与急性VN患者几乎完全相同，表现为持续性的孤立性眩晕以及具有扭转成分的自发性水平眼震，HIT阳性以及冷热试验显示单侧半规管轻瘫。因此，临床上患者以急性VN症状起病，尤其是存在单侧半规管轻瘫但无其他明显的神经系统阳性症状和体征时，应考虑局灶性缺血性前庭神经核病变，这一点在中枢缺血性AVS的鉴别诊断中尤应引起重视。

???IAA为耳蜗和前庭迷路供血。由于前庭迷路内的动脉纤细且侧支循环较差，因此对缺血较为敏感。半规管、前庭和耳蜗受累引起的全迷路症状在迷路梗死时可单独出现，亦可以不同组合形式出现，这取决于受累血管的不同分支。例如，耳蜗尖部的缺血性病变可引起单纯的低频听力下降，极易与周围性耳内病变相混淆。因此，对于有卒中病史或合并脑血管病危险因素的患者，当突发眩晕且伴有急性单侧听力下降时，应注意迷路梗死可能。MRI虽然能够很好地发现急性梗死病灶，但常规MRI很少能够发现位于后颅窝的前庭迷路的急性梗死，由此意味着迷路梗死的诊断率极低。当临床上遇到表现为急性听及前庭功能障碍的患者时，有必要收集更多的临床相关综合性证据，而不应当只强调MRI的唯一性。

2.3岛叶梗死

??大脑中动脉（MCA）的M2（岛叶）段及其下级动脉M3（岛盖）段和M4（皮质）段组成岛叶的主要血供网络。M2段膝部起始及其下游主干和皮质分支于前环岛沟、岛叶皮质和下环岛沟呈放射状分布，其中M2段的岛叶动脉供应岛叶皮质，并且是唯一的血供来源。

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