我们看到的腔梗到底是小血管病变还是大血管

在实际临床工作中，我们单纯的从扩散加权成像中判断一个病人是急性脑梗塞，仅仅从病灶的大小而诊断为腔隙性脑梗塞从而判断为小血管病变，对于以后的治疗也许会存在风险，如果是颈部血管起始处的狭窄，在头颅MRA成像中也许不能显示出明显的病变，运用3D-ASL扫描可以明确其是小血管病变或是大血管病变，对治疗的选择及预后的判断非常有帮助。下面和大家一起分享一个病例：

病人男性，59岁，左侧肢体无力24小时入院，做了磁共振检查，头颅扩散加权成像和脑血管成像，图片如下：

年7月10日头颅磁共振示：左侧放射冠区多发点状急性脑梗死，左侧颈内动脉较对侧显影略浅淡，左侧大脑中动脉下干支显影纤细，远端分支较对侧稍稀疏。左侧放射冠区的急性脑梗死灶位于内分水岭区，考虑会不会存在大血管病变。遂加做了两组不同PLD的头颅3D-ASL扫描：

3DASL扫描PLD1.5s显示：左侧大脑中动脉供血区明显低灌注，CBF左侧为15、右侧33，双侧不对称指数约54.5%。

3DASLPLD2.5s显示：左侧大脑中动脉供血区较右侧仍呈低灌注，CBF左侧为32、右侧39，双侧不对称指数约17.9%，提示有部分侧枝循环代偿。

因为该病例头部MRA仅显示该病人左侧颈内动脉较对侧显影略浅淡，左侧大脑中动脉远端分支较对侧稍稀疏，但是没有看到明显的狭窄。进一步行颈部血管CTA，发现左侧颈内动脉起始处可见一明显狭窄(为清晰显示此处容积图像有旋转)

第三天：进行颈动脉支架治疗。

37天后，病人症状基本全部恢复，复查了头颅平扫+血管成像及3D-ASL。

年8月17日复查图片如下：

图片说明：头部常规扫描及MRA提示未见明显新发病灶，与初次MRA检查对比，原左侧颈内动脉较对侧显影稍浅淡，大脑中动脉远端分支较对侧稀疏；治疗后双侧颈内动脉显示基本对称，左侧大脑中动脉下干支显影清晰，远端分支较前稍增多。

治疗后3D-ASL示：PLD1.5s时左侧大脑中动脉供血区较右侧呈稍低灌注，在PLD2.5s时，双侧基本对称，未见明显低灌注，提示左侧大脑中动脉供血区的低灌注代偿好。

这个病例的治疗经过和最终转归带给我们一些思考：

对于缺血性脑卒中而言影像学评估可以排除出血、血管评价、指导治疗。在脑梗塞评价方面磁共振具有明显的优势：通过对比扩散加权成像（DWI）可以更早的明确梗死的部位、大小，对比3D-ASL灌注成像可以明确有无缺血半暗带、是否存在大血管病变，这决定了选择什么样的治疗方案达到最好的效果。3DASL灌注成像所明确的低灌注范围也是判断预后的重要依据。缺血半暗带既是需要挽救的脑组织，同时也是可能发生梗死的脑组织，半暗带的存在表明病人具有进一步恶化的可能。有关大小血管病变的鉴别，我们需要了解的是如何区分和明确是否是真正的腔隙性脑梗塞，常规图像或弥散图像上显示的形态学上的腔隙性病灶到底是大血管病变还是小血管病变？在临床工作中CT、MRI检查中经常可以见到脑实质内单个或多个大小在2cm以内的小梗塞病灶，在这种情况下我们是否能根据这种形态、大小就诊断为单发或多发的腔隙性脑梗塞？事实上明确是否是真正的腔隙性脑梗塞有重要的临床意义。腔隙性脑梗塞是小血管病的一种，它传递给临床医生的信息是穿支动脉本身血管末端的纤维素样坏死或玻璃样变而导致的局部脑组织缺血缺氧，并因这种缺血缺氧导致了不可逆的脑损害。但是我们在影像学上看到的形态上的腔隙性脑梗塞也可能是由于大血管病变导致的，比如穿支动脉开口狭窄或载体动脉斑块导致的某一个穿支动脉口狭窄或闭塞等，这些都属于大血管病变，它的病理基础是血管壁的动脉粥样硬化。真正的小血管病变和大血管病变的病理基础是不同的，临床上的治疗方案也不相同。对于这些形态上表现为腔隙性脑梗塞的病例进行3D-ASL灌注成像，来进行鉴别大小血管病变是非常重要的。3D-ASL灌注成像的不同PLD选择可以反应灌注的不同改变。短的PLD能更好的反应灌注行为如灌注血管的粗细、血流路径的长短，虽然大血管病变时可以通过代偿而不表现为相应供血流供血域内的大面积脑梗死，但是大血管病变通常都存在着灌注行为的异常，在短的PLD成像时可以表现出大片状的低灌注区，这种大片状的低灌注可以证明是存在着大血管病变而不是单纯的腔隙性脑梗塞。单纯的腔隙性脑梗塞在灌注成像上表现为梗塞灶局部的低灌注改变。治疗后磁共振复查特别是3D-ASL灌注成像很重要：磁共振复查可以显示其治疗后的变化，治疗是否有效，对评价其预后很有帮助。在这个病例中，如果没有进行3D-ASL灌注成像来明确其存在大血管病变，按照小血管病的治疗方法来处理，那么很有可能在接下来的时间里梗死灶不断扩大，最后导致严重的后果。

动脉自旋标记技术ASL是利用动脉血中的水分子作为示踪剂，它最大的特点是可以自由通过血脑屏障，不需要使用对比剂，因而是一种完全无创的灌注成像解决方案。GE公司磁共振平台的3DASL成像解决方案采用了快速自旋回波FSE信号读取方法，克服了对比剂动态磁敏感灌注成像（DSC）的一些局限性，比如容易受磁敏感效应的干扰。同时采用FSE信号读取也是获取质子密度加权图像的前提，而质子密度加权图像的获得是实现精准CBF定量的前提和基础。用3D-ASL灌注成像进行扫描，不仅可以减少病人的经济负担，而且可以增加灌注成像检查的适用人群。在脑卒中的诊断中，我们需要进行两个不同的PLD（postlabeldelay）的ASL扫描，短的PLD可以反映灌注行为即灌注责任血管的粗细、行走路径的长短；而长的PLD更能反映灌注的真实结果，通过对比两个不同的PLD的灌注图像，我们可以更好的评价灌注代偿水平或其储备水平，这对于预后的判断及卒中的预防有很重要的临床意义。

余留森，男，医学硕士，副主任医师、医院磁共振主任，兼门诊第二党支部书记。年毕业于新乡医学院临床医疗系医学影像专业。现为河南省医学会放射学会分会委员、河南省医学会卒中学会医学影像分会委员、安阳市放射学会常务委员、安阳市放射技术学会常务委员、濮阳市放射学会委员。医院、医院、医院、医院进修学习，具有丰富的专业知识和诊断经验，擅长影像方面常见病和多发病的诊断。参与编写全国高等医药院校“十一五”规划精品课程教材两部，发表国家和省级论文20余篇。获濮阳市科技进步奖1项，获“濮阳市卫生系统先进个人”、漯河医专“优秀医师”、医院“十佳优秀青年医师”、“濮阳市最美医生”和“医德医风先进个人”、“濮阳市住培十佳优秀老师”、“河南省住院医师规范化培训优秀管理者”等荣誉称号。

医院为中国援外医疗队八届十六年队长单位、医院、中国急性心肌梗死医院、中国医院诊疗合作中心、国家心血管疾病诊疗质量监测基地、国家卫计委脑卒中筛查与防治介入诊疗技术河南省培训基地安阳分中心、全国心脏康复及慢病标准化建设基地单位、河南省跨市县远程会诊中心、医院互联智慧网络合作中心、医院、郑州大学吞咽障碍研究所安阳临床科研基地。