我在神内这些年恐怖被误诊的小脑梗死

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中秋节我白班连着夜班，医院里格外的安静。病房里的病人也都病情平稳，闲下来刚写写病程，就听到了窗外呜呜的响声。看着直接推到神经内科病区的病人，我知道要忙一阵子了......病人廖某，48岁，男性，9月12日吃完晚饭，安静状态下出现头晕和颈部不适，休息后起身头晕症状加重，并出现恶心和呕吐。医院，当时考虑为眩晕症，查头颅CT未发现脑梗死，仅仅做了对症治疗。当廖某第二天行头颅MRI检查后，才发现恐怖的事情。CT报告为：双侧小脑大面积梗死。双侧小脑大面积梗死

为什么如此严重的小脑梗死，会误诊？

小脑梗死因临床症状重，缺乏特异的症状和体征，又容易被继发的脑干损害症状所掩盖，头颅CT容易有阴性结果，临床容易发生误诊。这是典型的头颅CT假阴性导致的漏诊事件。

头颅CT假阴性：因后颅窝骨质较多，会引起过多的交叉伪影，脑干和小脑的梗死早期，会因伪影及早期坏死而出现假阴性发生。

双侧小脑大面积梗死是极其凶险和要命的疾病，原因有以下几点：

小脑位于后颅窝内，骨质结构致密，空间狭小。

小脑位于脑干及第四脑室后方。

小脑下方为枕骨大孔。

大面积小脑梗死后2天后即出现脑水肿发生。

小脑位于一个特殊的解剖结构里，若发生大面积梗死，会引起一系列较为严重的并发症状。包括：小脑水肿；脑室系统梗阻、脑积水、枕骨大孔疝、脑干压迫症、脑心综合征、梗死后再出血等。每一个并发症都是会让病人瞬间挣扎在生死之间。廖某很不幸，送进急救室，即使积极应用大量脱水药，仍出现加重症状，包括头疼、头晕，恶心呕吐，极度烦躁，坐立不安。患者自我描述症状为，后枕部犹如被别人一棍子打过一样，憋胀难受感十足。大面积脑梗死是神经科危重症，致死率和致残率高，及时的诊断和治疗是挽救患者生命的关键。而复查头颅CT是诊断病情严重程度的关键。廖某的复查CT验证了症状加重的原因。桥脑、第四脑室受压，脑室积水严重急诊CT显示：小脑大面积梗死后水肿，第四脑室梗阻，脑室积水。疾病发展到这种程度，严重且凶险，随时都发生生命危险。病情危重时，神经外科“去颅骨瓣减压术”和“侧脑室穿刺引流术”是拯救大面积脑梗死的关键。去颅骨瓣减压术，应用治疗重型颅脑创伤、难治性颅高压、脱水利尿剂治疗无效的脑中风后水肿。该术式可以有效的降低颅内压，但不能改变患者的预后。侧脑室穿刺引流术，是一种用于治疗蛛网膜下腔及脑室阻塞、脑膜炎伴有脑室炎、以及紧急降颅压的手术。廖某的疾病被及时诊断，转到脑外科行“去颅骨瓣减压术”和“脑室引流术”。术后我去看望他，病床上昏睡的他，头额顶部插了脑脊液外引流管，后枕部暴露的脑组织，被厚厚的纱布覆盖着。我知道即使做了手术，廖某的性命也凶多吉少。脑梗死是一种常见病和多发病，轻中度梗死不致命，甚至不遗留后遗症。但任何疾病都有一个阈值和极限，超过则凶险无比。话说廖某仅仅48岁就遭此劫难，我为其惋惜，用我平生所学帮助他，希望他可以康复。

因脑大面积梗死致残率，致死率极高，为了帮助大家对该病有所了解，希望大家能珍惜自己健康的身体和美好的时光，特作以下宣教：

一

大脑大面积梗死

（1）大脑半球大面积梗死大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死面积，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。（2）恶性大脑中动脉梗死大脑半球大面积梗死患者发病早期即有神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。主要临床症状：偏瘫、完全性或表达性失语、忽视、偏侧凝视、视野缺损和瞳孔异常。大脑大面积梗死预判（1）临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲合并有凝视障碍；（2）发病早期神经功能缺损和意识障碍进行性加重。（3）入院时非优势半球梗死的NIHSS评分≥16分和优势半球＞20分。（4）发病6h内头颅CT或MRI检查显示梗死容积大于大脑中动脉供血区域2/3、早期占位效应。

二

小脑大面积梗死

1、定义足够大的小脑梗死，至少导致CT扫描中第四脑室的部分闭塞。2、主要临床表现眩晕、步态障碍、恶心、呕吐、头痛、颈部疼痛、复视、感觉障碍。需注意，大面积小脑梗死导致桥脑受压会引起颅神经受累、呼吸不规则、以及心律紊乱。3、预判小脑水肿CT评分7-9分，提示为恶性小脑梗死；梗死体积占小脑总体积的23.1%±15.4%提示预后不良；CBS容量减少22ml是恶性小脑梗死的诊断阈值，提示预后不良。作者介绍

武玉军主治医师

解放军第医院神经内科

章悦主治医师

医院神经内科

简介：章悦，男，.07出生，年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，年神经病学专业硕士毕业进入医院神经内科工作，年晋升为主治医师，年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。

专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。医院神经科主治医师。

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