多发性脑梗死还是CADASIL

近几年，脑小血管病的研究实在是太火了！曾几何时，我科室也以研究该病-特别是遗传性脑小血管病为要务。但随着中心战略的调整，我们不再以此病研究为重点。但毕竟该病太常见了，占缺血性卒中的1/4多，因此，经常是：你见或不见，她就在那里！今天，让俺说说对遗传性脑小血管病的代表-CADASIL的一点粗浅认识……

患者男性，51岁，因“发作性右侧肢体麻木、无力10年余，言语不清7年余”住院。

现病史：患者10年余前无诱因突发右侧肢体麻木，持续2小时完全缓解。7年前又出现右侧偏身麻木，右侧肢体无力，走路右偏，自觉右脚踩棉花感，但尚能行走，同时出现言语不利，发音含糊，医院按照“多发性脑梗死”治疗后遗留言语不利。1月后上述症状再次出现，治疗后仍遗留言语不利，走路时感觉右侧下肢稍感无力。3年前出现右侧肢体无力加重，治疗后好转。2年前自感右侧肢体无力，视物模糊，治疗后遗留轻度右侧下肢无力。半年前右侧肢体无力症状再次加重，伴不自主哭笑，此后性格改变，表现为沉默，易激惹，并近期、远期记忆力、计算力下降。发病以来，神志清楚，饮食可，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。

既往史/个人史：高血压20余年，最高/mmHg，开始服用赖诺普利和呋塞米控制，后换用厄贝沙坦，血压控制尚可；高脂血症7年余，服用阿托伐他汀10mg/晚。吸烟30余年，平均5-6支/天，近10年偶尔吸烟；饮酒30余年，平均2-3两/天，近10年偶尔饮酒。否认冠心病病史，否认糖尿病和精神病史。

家族史：父亲死于肺癌，母亲60岁痴呆，已去世；胞兄患“脑血管病”，具体不详。

查体：血压/81mmHg，心率80次/分，神清，构音障碍，不自主发笑，记忆力下降，颅神经未见异常，四肢肌容积正常，右侧下肢肌力5-级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双手指鼻稳准，右手轮替试验笨拙，闭目难立征阴性。双侧针刺觉及音叉振动觉对称。四肢腱反射亢进，双侧掌颏反射阳性，双侧Hoffmann征阴性，双侧巴氏征阳性。颈软，脑膜刺激征阴性。

住院后检查：

血、尿、便常规：正常，凝血像：正常；传染病系列：正常；生化全项：正常；抗磷脂抗体，血沉，CRP，抗链球菌“O”，类风湿因子，甲状腺功能，免疫全套，ANCA：均正常。空腹血糖4.6mmol/l，糖化血红蛋白5.5%，糖耐量试验2小时血糖：10.79mmol/l，肿瘤标记物及副肿瘤抗体：阴性。

TCD发泡试验及微栓子检测：阴性；心脏彩超：二尖瓣少量反流，左室舒张功能减退。颈部血管超声：右侧锁骨下动脉起始处斑块形成，右侧椎动脉细；腹部超声：肝囊肿。

该患者青年男性，反复发作TIA、脑梗死，遗留右侧下肢轻瘫和构音障碍，病情逐渐进展，出现认知功能减退，假性球麻痹和性格改变，查体示双侧锥体束受累，结合头核磁显示典型的脑白质疏松、多个腔隙和多发微出血征象，故诊断脑小血管病毫无疑问。但病因是什么呢？该患者有明确的高血压病史，糖耐量异常，吸烟30余年，多发微出血多位于脑干及基底节等穿支动脉部位，故病因考虑高血压性小动脉硬化似乎是成立的。但仔细想来，患者发病时仅40岁，血压并非太高，平时控制尚可，而临床进展如此之快，影像学表现如此之重，似乎也不太好理解。

患者2年前曾住院检查，当时头核磁如下：

头核磁Flair显示双侧外囊明显受累，似乎提示遗传性脑小血管病如CADASIL可能，但双侧颞极并无异常，因此诊断CADASIL也不确定。按照年日本学者提出的诊断标准，≤55岁的患者，具备下列两项即可诊断Probable级别的CADASIL：1）至少两项临床表现：a.皮层下痴呆，长束征或假性球麻痹；b.卒中样发作伴局灶性神经功能缺损；c.情绪障碍；d.偏头痛；2）常染色体显性遗传方式；3）CT或MRI显示累及颞极的脑白质病变；4）除外其它脑白质病如肾上腺脑白质营养不良，异染性脑白质营养不良等。该患者具备这种可能性。

由于患者母亲有“痴呆”病史，胞兄患“脑血管病”，为了排除遗传性脑小血管病可能，建议完善基因检测，结果如下：该样本在NOTCH3基因exon8发现一处杂合突变点：c.GT(鸟嘌呤胸腺嘧啶)，导致氨基酸改变p.GC(甘氨酸半胱氨酸)。HGMDpro数据库报道:此突变位点报道为致病突变(DM，报道疾病:CADASIL,)。

至此，该患者确诊为遗传性脑小血管病—CADASIL（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）。近些年，神经内科