神经综述脑小血管病MRI表现对痴呆的预

神经综述脑小血管病MRI表现对痴呆的预

随着人口老龄化的加重，好发于老年人群的痴呆已成为全球的重点公众健康问题。由于痴呆具有不可逆性，且缺少有效医治措施，因此将痴呆的防治重点前移，由此探索能预测痴呆产生的有效指标已成为痴呆初期预防的关键问题。

老年人群的痴呆类型主要包括血管性痴呆（vasculardementia，VaD）、混合性痴呆（mixeddementia，MD）及阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD），各型痴呆具有不完全相同的危险因素，其中CSVD被认为与不同类型痴呆均密切相干。本文将综述CSVD的MRI表现，及其与痴呆相关性的研究进展，终究探讨CSVD的MRI表现对痴呆产生的预测作用。

CSVD是一组由于脑内小动脉异常致使的临床表现类似、影象表现相近的脑组织局部病变。解剖学上，脑内小血管病变包括小动脉（-μm）及其远端分支（μm）、微动脉（μm）、毛细血管和小静脉疾病，但目前认为的CSVD主要是指脑小动脉及微动脉血管病，病变血管的直径为50-μm。目前CSVD的诊断需依赖于神经影象学，其中颅脑MRI对CSVD的诊断灵敏度及准确性最高，但关于CSVD的MRI表现尚存在争议。神经影象学血管性改变报导标准组织（StandardsforReportingVascularChangesonNeuroimaging，STRIVE）提出CSVD在颅脑MRI中可表现为腔隙（lacunes）、新发皮层下小梗死（recentsmallsubcorticalinfarcts）、脑白质高信号（whitematterhyperintensities，WMH）、扩大的血管周围间隙（enlargedperivascularspaces，EPVS）、脑微出血（cerebralmicrobleeds，CMB）及脑萎缩（brainatrophy）。但尔后一项针对例尸检的研究提出还没有充分证据证明CSVD与脑萎缩的关系。故本次综述暂探讨除脑萎缩之外的其他5种CSVD颅脑MRI表现对痴呆的预测作用。

1腔隙、新发皮层下小梗死与痴呆腔隙源于病理学描写，原指脑内小的空腔，多数由梗死灶演化而来，影象学上的腔隙为直径mm的囊性病灶，MRI全部序列均呈脑脊液样信号特点，即在T1加权像及液体衰减反转恢复（fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR）像上均呈低信号，T2加权像呈高信号。新发皮层下小梗死常被称为腔隙性梗死（lacunarinfarction，LI），MRI的弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）表现为直径mm的高信号病灶。腔隙及LI主要散布于豆状核、丘脑、额叶脑白质、脑桥、基底节、内囊及尾状核。影象学所见的腔隙或LI可伴随或不伴随临床表现，不伴随临床表现则认为是“无症状性”或“静息性”，伴随临床表现时则称为腔隙综合征，常为皮质下或脑干小病变相干的特定症状及体征。

关于腔隙、LI与痴呆关系的研究多局限于横断面研究或LI与认知消退的相关性研究。Kitagawa等在日本大阪进行的为期8年的前瞻性研究及Makin等对24项研究的meta分析均明确了LI与痴呆产生相干，但腔隙、LI对认知的影响与其性质及产生部位有关。现有的研究认为静息性LI患者较症状性LI患者更容易出现认知消退，尤其是首诊即为多发静息性LI，主要原因可能为静息性LI不容易被及时发现而错失初期干预的机会，且静息性LI被发现时，常常已合并了其他类型CSVD，如WMH、CMB等。关于症状性LI对认知的影响，Edwards等纳入12项横断面研究及5项纵向研究的系统评价认为症状性LI对履行功能、记忆、语言能力、注意力、视觉空间能力及信息处理速度等均有影响。基底节区的LI患者较其他部位的LI患者更容易出现认知消退，主要表现为学习速度减慢；由于与其他部位LI患者相比，基底节区LI患者的岛叶、前扣带皮层、颞极的灰质体积明显萎缩，破坏了参与学习、记忆、信息处理速度的额叶-皮层下环路。因而可知多发静息性或位于基底节区的LI或腔隙对认知的影响作用较明显。

2脑白质高信号与痴呆脑白质高信号（whitematterhyperintensities，WMH）也称为脑白质病变（whitematterlesions，WML）、脑白质改变（whitematterchanges，WMC）等。WMH是多种不同病因引发的脑室周围及半卵圆中心区的脑白质弥漫斑点状或斑片状缺血改变。根据病变部位不同，WMH可分为脑室旁白质病变（periventricularwhitematterlesions，PVWML）和深部白质病变（deepwhitematterlesions，DWML），现有的研究认为它们可能具有不同的临床意义，其中PVWML与认知功能下落的关系更密切，但两者常常同时存在。

WMH与认知消退的相关性已毋庸置疑，WMH致使的认知消退主要表现为信息处理速度减慢、履行功能障碍，终究进展为痴呆。但是关于WMH与痴呆的相关性根据目前主要来自横断面研究的结果，尚缺少大量的前瞻性研究的证据。已有的前瞻性研究一致认为WMH的进展程度及基线时WMH的严重程度均与痴呆的关系密切，但仅基线时重度WMH可作为痴呆产生的预测指标，由于虽然WMH的进展与痴呆相干，但还没有证据证明减慢WMH的进展是不是可以预防认知消退。WMH与痴呆相干的机制目前还没有完全明确。从病理学角度而言，WMH为散布于脑室周围深部白质、半卵圆中心、海马等部位的白质纤维脱髓鞘改变，其散布部位正好集中了大量与学习、记忆等认知功能相干的神经元及神经纤维，因此现有的研究多认为WMH尤其是PVWML与认知功能下落的关系更密切。有研究认为WMH促使AD的产生可能是由于WMH破坏了神经递质系统，尤其是胆碱能神经元。而从份子机制而言，WMH可能通过增加脑内β淀粉样蛋白（amyloidβ-protein，Aβ）的产生，减少Aβ清除进而参与AD的构成。

3扩大的血管周围间隙与痴呆血管周围间隙（perivascularspaces，PVS）是由德国病理学家Virchow和法国生物学和组织学家Robin提出，后被命名为Virchow-Robin腔（VRS），也称为血管周围淋巴间隙，属于神经系统内的正常解剖结构，是围绕着小动脉和小静脉的两层软脑膜构成的非常狭窄的间隙，起着参与组织间液引流和免疫的功能。当PVS扩大至一定程度时在MRI上才能显现，一般认为直径＜2mm的PVS为正常解剖结构，超过此范围即为扩大的血管周围间隙（enlargedperivascularspace，EPVS）。EPVS在MRI上表现为边界清晰的圆形、卵圆形或线形结构，最大直径＜3mm，其信号与脑脊液相同，即T1加权像及FLAIR像上呈低信号，T2加权像呈高信号，无增强效应和占位效应，多位于穿支动脉供血区，且常与之伴行。因此EPVS在MRI上易与腔隙混淆，需通过病灶散布位置、大小、形态和病灶周边信号鉴别，值得一提的是腔隙在FLAIR像上可见病灶周围成环晕状高信号，而EPVS无此特点。

目前缺少关于EPVS与痴呆相关性的研究，特别缺少大样本的前瞻性研究。已有的研究认为基底节区EPVS与认知功能消退或痴呆的产生相干，但EPVS常常与WMH、LI等其他类型CSVD共存，且出现较晚，因此现有的证据尚不能支持EPVS可以单独起到预测痴呆产生的作用。

4脑微出血与痴呆脑微出血（cerebralmicrobleeds，CMB）是由于微小血管壁严重伤害时血液通过血管壁漏出，构成以脑实质含铁血黄素沉积为主要特征的亚临床伤害。CMB在颅脑MRI的T2加权像梯度回波序列（Gradient-RecallEcho，GRE）及磁敏感加权成像序列（susceptibilityweightedimaging，SWI）表现为小范围（通常直径为mm，最大不超过10mm）的圆形或卵圆形黑色信号病灶，周围无水肿现象。目前推荐SWI作为CMB标准检测序列。不同部位的CMB可能具有不同的临床意义。散布于皮质软脑膜、皮质及灰白质交界处的CMB称为脑叶微出血（lobarmicrobleeds，LMB），与脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）相干；而散布于基底节、丘脑、脑干及小脑的CBM常与高血压病相干。流行病学调查显示CBM在正常老年人群中检出率约为10%，而在痴呆患者人群中检出率可达60%，其中LMB在痴呆人群中检出率超过40%，因此CMB，尤其是LMB与痴呆显著相干。随着影象学的发展，脑内Aβ水平可通过正电子发射断层扫描-匹兹堡复合物B（positronemission