病例分享急性脑梗死

病例分享

医院神经内六科

主持、病例分享：齐亚超

患者基本情况：患者唐中魁，男，68岁，农民。

主诉：左侧肢体无力4天

病史：患者于入院前4天无明显诱因突然出现左下肢无力，主要表现为左下肢发软，行走稍不稳，不伴头痛、头晕，不伴视物旋转、视物模糊，不伴恶心、呕吐，不伴吞咽困难、饮水呛咳，无意识障碍及大小便障碍等，症状呈持续性，就诊于晋州市总十庄中心卫生院。给予奥扎格雷钠注射液、吡拉西坦、长春西汀注射液、丹红注射液等药物治疗，症状未见明显缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“脑血管病”收入院。

既往史：高血压病史20年，最高/90mmHg，不规律口服降压零号、硝苯地平缓释片等药物治疗，血压控制情况较差；冠心病病史3年，口服酒石酸美托洛尔片12.5mg2/日；脑梗死病史半年，未遗留明显后遗症；青光眼术后病史40年；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史，有手术史，无外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详；系统回顾无特殊。

个人史、婚育史、家族史：生于原籍，久居当地；否认到过血吸虫流行区和牧区；饮酒40余年，1斤/天，吸烟40余年，20支/天；有毒有害物质接触史不详；否认性病冶游史。

23岁结婚，育有2子2女，均体健，配偶高血压，父母已故，死因不详；家族中无类似疾病；否认糖尿病、血友病等家族性遗传性疾病史。

查体：T36℃P59次/分R20次/分BP/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率59次/分，律齐；腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。

专科查体：神清语利，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球向各方向活动可。无眼震，伸舌居中，示齿对称。四肢肌容积正常，左下肢肌力Ⅳ级，余肢体肌力正常。四肢肌张力正常，腱反射对称存在。双侧肢体痛、温觉、音叉振动觉对称正常。双侧Babinski征、Kernig征阴性。

辅助检查：

1.外院：头颅CT（-06-28，晋州市总十庄中心卫生院）：右侧内囊前支脑梗塞，双侧基底节区腔梗灶，脑萎缩，根据临床必要时复查。

颈部血管超声（-06-26，晋州市总十庄中心卫生院）：1.双侧颈总动脉粥样硬化，双侧颈总动脉阻力指数增高。2.左侧椎动脉阻力指数增高。3.双侧颈静脉未见明显异常。

双下肢血管超声（-06-26，晋州市总十庄中心卫生院）：双下肢血管未见明显异常。

心脏超声（-06-26，晋州市总十庄中心卫生院）：室间隔增厚，左室壁运动欠协调，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低。

心电图（-06-28，晋州市总十庄中心卫生院）：窦性心动过缓。

2.我院化验结果回报：生化全项：尿酸:.51umol/L；血同型半胱氨酸测定:46.8umol/L，余未见明显异常。血、尿常规、凝血四项、甲功六项等均未见明显异常。

3.我院检查：头颅磁共振MRI+MRA+DWI提示：右侧桥脑亚急性脑梗死。左侧桥脑、右侧丘脑、双侧基底节区、右侧额深多发小软化灶。慢性缺血性脑改变。脑萎缩。双侧筛窦、额窦粘膜轻度增厚。双侧大脑前中动脉多发局限性狭窄，双侧大脑后动脉呈胚胎型，基底动脉及双侧大脑后动脉多发局限性狭窄。

根据此患者,希望大家积极讨论患者的病因,分型及治疗。

辅助检查：

1.外院：头颅CT（-06-28，晋州市总十庄中心卫生院）：右侧内囊前支脑梗塞，双侧基底节区腔梗灶，脑萎缩，根据临床必要时复查。

颈部血管超声（-06-26，晋州市总十庄中心卫生院）：1.双侧颈总动脉粥样硬化，左侧颈中动脉分叉部斑块形成，双侧颈总动脉阻力指数增高。2.左侧椎动脉阻力指数增高。3.双侧颈静脉未见明显异常。

双下肢血管超声（-06-26，晋州市总十庄中心卫生院）：双下肢血管未见明显异常。

心脏超声（-06-26，晋州市总十庄中心卫生院）：室间隔增厚，左室壁运动欠协调，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低。

心电图（-06-28，晋州市总十庄中心卫生院）：窦性心动过缓。

2.我院化验结果回报：生化全项：尿酸:.51umol/L；血同型半胱氨酸测定:46.8umol/L，余未见明显异常。血、尿常规、凝血四项、甲功六项等均未见明显异常。

3.我院检查：头颅磁共振MRI+MRA+DWI提示：右侧桥脑亚急性脑梗死。左侧桥脑、右侧丘脑、双侧基底节区、右侧额深多发小软化灶。慢性缺血性脑改变。脑萎缩。双侧筛窦、额窦粘膜轻度增厚。双侧大脑前中动脉多发局限性狭窄，双侧大脑后动脉呈胚胎型，基底动脉及双侧大脑后动脉多发局限性狭窄。

诊断：

定位诊断：患者主要表现为左下肢无力，查体可见左下肢肌力Ⅳ级，定位于右侧皮质脊髓束；

定性诊断：根据患者1.老年男性，急性起病；2.既往高血压病、冠心病、脑梗死、青光眼术后病史；3.主要表现为左下肢无力；4.神经系统查体可见左下肢肌力Ⅳ级；5.结合辅助检查：定性为缺血性脑血管病。

诊断：1.急性脑梗死2.高血压病3级（很高危）3.高尿酸血症4.高同型半胱氨酸血症5.冠心病6.心律失常窦性心动过缓7.陈旧性脑梗死8.青光眼术后

治疗：给予低盐低脂饮食，依达拉奉清楚自由基，改善微循环、营养神经，阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷钠抗血小板聚集，匹伐他汀稳定斑块等药物治疗。经治疗，患者好转出院。

病情演变

患者-07-19以发作性左侧肢体无力7天第二次来院。

现病史：患者于入院前7天无明显诱因突然出现左侧肢体无力，严重时不能握物，左下肢不能行走，症状持续约5小时后症状逐渐缓解，不伴头痛、头晕，不伴视物旋转、恶心、呕吐，不伴吞咽困难、饮水呛咳、肢体麻木，无意识障碍及大小便障碍等，7天内发作2次，为进一步诊治来我院，门诊以“脑血管病”收入院。

体格检查:T36.5℃、P62次/分、R18次/分、BP/80mmHg。神清语利，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球向各方向活动可。无眼震，伸舌居中，示齿对称。四肢肌容积正常，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在。双侧肢体痛、温觉、音叉振动觉对称正常。双侧Babinski征、Kernig征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率62次/分，律齐；腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

头CT：右额深、双基底节区、右侧丘脑及脑桥腔隙性脑梗死，慢性缺血性脑改变，脑萎缩。

头DWI：右侧放射冠点状DWI稍高信号影，不除外亚急性腔隙性脑梗死。右顶叶脑白质内小圆形DWI低信号影，建议必要时行SWI检查。桥脑、右侧丘脑、双侧基底节区、双额深多发小软化灶。脑萎缩。

诊断：1.脑梗死3.高血压病3级（很高危）4.冠心病5.陈旧性脑梗死6.青光眼术后。

患者反复脑梗死，可能的原因？进一步需要完善的检查？

辅助检查

颈动脉分叉易损斑块高清MR成像扫描（医院）示：右侧颈总动脉侧后壁延伸至右颈内动脉侧后壁易损脂质钙化斑块伴斑块内出血，管腔重度狭窄。左侧颈内动脉起始部易损脂质钙化斑块，管腔轻度狭窄。

颈部CTA（医院）示：左侧大脑前动脉A2段、基底动脉管腔局限性狭窄，未见明显斑块征象，基底动脉可见“开窗”畸形；双侧颈内动脉海绵窦段钙化斑块，管腔呈轻-中度狭窄；右侧颈总动脉末端及颈内外动脉起始处混合斑块，管腔呈中-重度狭窄，右侧颈内动脉斑块内溃疡形成；左侧椎动脉起始处非钙化斑块，管腔呈重度狭窄；左侧颈内动脉起始处混合斑块，管腔呈轻-中度狭窄。

发言与讨论：

李晓强邢台三院神内：有清晰的dwi图像吗？

李晓强邢台三院神内：脑干梗死，怎么会只有下肢无力呢？

衡水二院刘步：颅内基底节两侧多发梗死，和脑干一样，感觉是穿支问题，但和症状是都一致呢

医院神六：这个患者入院的时候，头晕也是比较严重的

医院神六：患者的肢体无力是与桥脑严重相关，也就是后循环，还是与基底节严重相关，患者反复发作左侧肢体无力，当入院时，只留有左侧下肢无力

李晓强邢台三院神内：好的，脑干梗死，危险因素;高血压，冠心病，年龄，病因动脉粥样硬化，发病机制为斑块堵塞穿支口。

衡水二院刘步：tia只有乏力吗

衡水二院刘步：有没有麻木或者共济失调，肌力最差几级

医院神六：没有共济失调，入院是只有下肢的轻偏瘫了

衡水二院刘步：从现在看是脑梗死，危险因素多，TIA反复发作，单纯刻板，考虑小穿支问题，此后可见脑干小梗死，考虑旁中央支问题，穿支考虑穿支远的闭塞，感觉不像穿支口。

陈烈冉-医院：病灶没有累及脑桥表面，真正意义的腔梗

卜一承医附院神经内科：像是短旋支

李晓强邢台三院神内：哦，刚看到dwi显示右侧额叶也有小病灶。这个和脑干病灶是同一时期吗？mri上没有报呀。

李晓强邢台三院神内：出现下肢为主，主要病灶是大脑前区域或者侧脑室后脚旁。

医院赵军强：单侧下肢有没有麻木，憋胀感甚至疼痛，如有不除外神经根病变。如没有，单侧肌力略下降，考虑皮质病变。

衡水二院刘步：TIA可能是斑块，也可能是斑块暴露后的小血小板聚集脱落

衡水二院刘步：曾遇到一个反复延髓背外侧的，反复发作，我用了双抗加溶栓。后又欣维宁，最后小栓才稳定，小穿支，我觉得双抗加降脂就行，即使有小梗死，恢复可能也快

医院神六：病因诊断：病因考虑大动脉粥样硬化性，需与以下病因及机制相鉴别：1.穿支动脉病变：多具有高血压病史，呈小血管的玻璃病变，结合该患者现有影像学资料目前尚不能除外；2.心源性因素：患者多有房颤病史、室上性心动过速等严重的心律失常，导致来源于心脏的微栓子或附壁血栓脱落阻塞脑血管所致，该患者入院时否认相关心脏疾病，故可除外此种病因；3.其他少见原因引起的脑梗死：梅毒、结缔组织病等可引起动脉炎，动脉炎性病变可导致原位血栓形成，血液异常如真性红细胞增多症，血小板增多等可导致血液高凝状态，容易形成原位血栓导致脑梗死；4.原因不明的脑梗死：部分患者因病因不明或目前检测手段无法获知病因的脑梗死。

衡水二院刘步：这一次，又是发作性，真的不好说了，危险因素有控制吗，再就是还是

医院李莹娅：同意姚文涛老师意见，这个病人的发病机制不像动栓

医院李莹娅：可不可以做个高分辨

医院神经内科马征：我觉得今天的病例特别接地气，我们平时经常会遇到这样的问题，比如双抗多长时间，他汀多长时间，还继续范怎么处理，如何寻找病因

衡水二院刘步：当前还是迅速降脂，对于右侧从高分辨看，是不稳定出血斑块，对于50-70不稳定溃疡斑块，也是介入指征。但我觉得从横截面积看，是偏心斑块，应该到不了50，没必要手术治疗

衡水哈院神经内科韩敬哲：请教一下，斑块内出血和夹层如何鉴别？

医院神内二科：患者尿酸高，目前应用缬沙坦氢氯噻嗪是否合适？

医院神六：斑块内出血，一定是因为斑块内有新生血管，也就是，新生的血管从外模内移到内膜进入斑块疏松的大脂质核心，然后发生破裂，出血，造成斑块的迅速增大，同时从斑块破溃的地方流出小的栓子，患者出血TIA发作，为了查找好斑块出血的原因，我们想到了应用的活血的，其他治疗脑血栓的药物，因为我曾经查到过一篇文献，认为促进侧枝循环生长的药物，同时也会促进斑块内新生血管的生成，因为文献较早，所以我找不到了，那么氯吡格雷也是，所以如赵医生所说我们查了血栓弹力图

医院神六：对的，包括，同型，血压，饮食，一周3-4次40分钟中等强度的锻炼，献酒，一周1-6个标准单位的饮酒等等，关医生说的是

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长按







































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