16针推研病案讨论总结之脑梗死后遗症

我们现在经历的那些，无论好的坏的，全部都是微不足道的小事。度过那些摇摇晃晃的日子，所有艰辛也会内化成为力量，留下闪光又珍贵的回忆和一路上坚韧不拔的勇气。

本周主讲：宋瑞

主讲内容：脑梗死后遗症

一、病情概要：

主诉：右侧肢体活动不灵10年余

现病史：患者于10年余前无明显诱因出现右侧肢体活动不灵，诊断为脑梗死，经治疗右侧肢体活动不灵稍有好转出院（具体治疗不详）。2年前夜间突发右侧肢体无力，站立不能，行走不能，无意识不清，无头痛，无视物旋转，无一过性黑曚，家属立即将医院就诊，之后出现右侧面部活动不灵、言语含糊、吞咽困难等症状。住院期间以改善循环、营养神经为原则，予静滴液体（具体不详）及口服拜阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片等对症治疗12天后，患者右下肢活动力量较前增强，右上肢可抬至头部，行走欠稳，右侧面部活动不灵无明显变化，出院后于家中自行锻炼。现为求进一步康复治疗遂于我院我科住院。入院症见：右上肢精细运动差，右下肢活动欠灵活，左下肢活动稍欠灵活，行走欠稳，言语稍含糊，右侧面部活动不灵，抬眉力量差，右眼漏睛1mm，流泪，右侧耸鼻力量差，示齿口角向左歪斜，鼓腮右侧口角漏气，饮水漏水、进食夹食，食纳可，夜休差，夜尿3-4次，大便可，日行一次。

既往史：“脑梗死”病史10余年，“高血压病”病史17年；“糖尿病”病史2年余；否认“冠心病”病史；“前列腺增生”病史2年余；“面神经麻痹”病史2年余；“双眼白内障”病史10月余；“右眼角膜炎”病史10月余。

查体：生命体征平稳，心肺腹（-）。神经系统检查：神志清晰，言语稍含糊。右侧额纹、鼻唇沟变浅，右眼闭合不全，漏睛1mm，右眼睑下垂，贝尔氏征（+），示齿口角向左歪斜，鼓腮时右侧口角漏气。双侧乳突区无压痛。伸舌略向左偏，舌肌无萎缩及肌束震颤，咽反射尚灵敏。右侧肢体肌力IV-级，左下肢肌力IV-级，左上肢肌力V，双侧肌张力正常，双侧肢体未见不自主运动。右侧面部浅感觉较左侧减退，左侧跟膝胫试验欠稳准。病理征（-）；脑膜刺激征（-）。

理化检查：生化系列：直接胆红素7.8umol/L↑、间接胆红素12.1umol/L↑、丙氨酸氨基转移酶79U/L↑、总蛋白测定61g/L↓、葡萄糖6.15mmol/L↑、钙测定2.09mmol/L↓、前白蛋白测定.20mg/L↓。血凝系列、血、尿、粪常规未见明显异常。全天血糖：空腹5.2mmol/L，早餐后2h7.5mmol/L，中餐前8.1mmol/L，中餐后2h15.6mmol/L，晚餐前5.3mmol/L，晚餐后2h8.6mmol/L，睡前8.8mmol/L，凌晨3点5.7mmol/L。外周动脉检查：双侧外周动脉僵硬度增高。胸部X线：1、主动脉型心影；2、两肺纹理增多，左肺上野纤维硬结灶。腹部彩超：1、胆囊壁毛糙，双肾囊肿，肝胰脾彩色多普勒超声图像未见明显异常。颈部彩超：右侧锁骨下动脉及双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。心电图：1、窦性心律；2、ST-T改变ⅡⅢavf“vs”型，电轴左偏-36°。颅脑MRI、DWI、MRA：1、右侧颞顶叶脑梗塞；2、双侧基底节区、丘脑及半卵圆中心多发腔梗；3、双侧额顶叶皮层下缺血灶；4、脑白质变性；5、脑萎缩；6、右侧大脑中动脉MI-3段信号缺失；7、双侧大脑前动脉及右侧大脑后动脉符合动脉硬化改变。

入院诊断：中医诊断：中风病(痰瘀内阻兼气虚)；西医诊断：1、脑梗死后遗症；2、面神经麻痹；3、2型糖尿病；4、高血压病2级；5、前列腺增生；6、双眼白内障；7、右眼角膜炎

治疗方案：中医治疗：以化痰除湿、祛瘀通络、益气扶正为法，予针灸、配合电针治疗；西医予口服拜阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片以调脂稳斑、皮下注射甘舒霖胰岛素联合口服阿卡波糖片以降糖、口服非洛地平缓释片以降压、穴位注射腺苷钴胺以营养神经等对症治疗。

二、讨论过程：

以上是这个病人在我们科室住院时的情况，欢迎大家开始讨论

对于这种病人，病程两年，康复训练或者针灸的效果如何？

效果不好，但有一定作用。

出院时病人能达到什么预期效果？

短时间的住院治疗，对于患者中风后遗留的肢体功能障碍并无明显效果，但可以改善当前一些不适症状，如睡眠问题。

我们在临床常碰到很多失眠病人，有什么好的建议？

印堂留针到次日清晨、配合体针。

也可用贴耳穴，选穴：神门、肝、心、脾、胃等。

可在睡前扎针，体针选三阴交、补照海、泻申脉，再辩证取穴。

我们进行针刺时常选取主穴：百会、两侧旁神聪、强间、枕上旁线、风府、安眠、翳风，其他辩证取穴，临床效果尚佳。

三、关于本疾病的详细介绍：

脑梗死后遗症：

脑梗死后遗症：脑梗后遗症是指在脑梗发病6月后，如果还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，就叫做脑梗后遗症，该时期也叫做脑梗死后遗症期，与恢复期相比，恢复速度及程度较慢。脑梗死后遗症主要有偏瘫(半身不遂）、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语，或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛等。

后遗症期的治疗重点以防止脑梗复发，改善症状为主。有的患者在发病一年内能够坚持服药，一年后就忽视了可靠用药；有的患者认为只要坚持锻炼，控制好饮食，吃不吃药没关系。只靠锻炼和饮食调节，这是一级预防，是对尚未发生脑梗病变，但存在危险因素的人的一种防病措施。对已经发生了脑梗的患者来说，要防止复发并继续改善症状，让它一直向好的方向发展，除注意清淡饮食，功能锻炼，控制好血压血脂外，最重要的还是可靠用药对脑梗病因的持续性防治。脑梗五年的复发率是30%以上，而一旦复发，患者及家属将面临更沉重的精神及经济负担，所以说与其发病再治，不如未发先防。脑梗是慢性病，而且多发于60岁左右的老年人，选择用药的重点，除对脑梗病因如动脉硬化等有针对性的防治作用外，还应具备长效、安全、无耐药性、剂型合理、剂量小的优势，这才是真正适合中老年脑梗病人长期服用的最佳二级预防用药，而能够着眼二级预防进行二次研发的临床重点用药，就是脑梗恢复期及后遗症期的首选用药。

中医称脑梗死后遗症为“中风病”。《灵枢·刺节真斜》谓：“虚邪偏容于身半，其入深，内居营正稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《诸病源候论·风偏枯候》指出：“风偏枯者，由血气偏虚，则奏理开，受于风湿，风湿客于半身，在分腠之间，使血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯。”

针灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪、活血化瘀之功，并能增加局部血流量，改善缺血组织供氧，促进细胞的新陈代谢。凡诸病之气，皆为气（神经）血（血液）不能宣通所致，故以针刺开导之，欲施针之有效，必详知脏腑与经络，洞悉邪气所伏之处，矣取俞穴，必中肯綮，中风偏瘫其病体运动功能障碍主要与阳气推动乏力有关，故取手足三阳经腧穴，而又以多气多血的阳明经为主，便能达到事半功倍。

此类患者的注意事项：1、情绪安定，生活规律，禁忌烟酒等刺激性物品和动物脂肪过多的食物；2、要保持身体清洁，经常洗擦，加强褥疮的护理与防治；3、肢体可进行活动时，可进行适当的轻便活动，同时根据自身情况进行适当锻炼，促进肢体功能的恢复，但不宜过度疲劳。

出品：宣传部

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