后循环缺血性卒中

英国Aine医师等围绕后循环缺血性卒中的定义、临床表现、诊断及管理与治疗等进行了详细综述。相关内容于年5月发表在《英国医学杂志》（BMJ）上。

在英国，平均每年有15万例缺血性卒中患者，其中后循环缺血性卒中患者占20%~25%（具体范围为17%~40%）。后循环缺血性卒中或短暂性缺血发作（TIA）的早期诊断可有效预防残疾、挽救生命，但与其他类型卒中相比，后循环缺血性卒中较难诊断，且治疗效果欠佳。与前循环缺血性卒中患者相比，后循环缺血性卒中患者在溶栓治疗时间窗内难以及时得到病情评估和溶栓治疗。迟诊和误诊都有可能导致严重后果，延迟急性期治疗或二级预防可导致不必要的死亡或严重残疾。

定义及病因

后循环缺血性卒中是因后循环动脉狭窄、原位血栓形成或血栓性闭塞而引起脑组织缺血的一种临床综合征。后循环动脉系统包括颈部椎动脉、颅内椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及所有分支（见图）。闭塞部位不同，引起的临床表现不同。

后循环缺血性卒中的常见病因为椎-基底动脉粥样硬化或动脉管壁剥离引起动脉闭塞，以及心源性栓子脱落引起动脉栓塞。与其他类型心血管、脑血管疾病相似，后循环缺血性卒中的危险因素包括：高血压、吸烟、高胆固醇血症、心房颤动和冠状动脉疾病。有研究显示，后循环缺血性卒中的复发率不低于前循环缺血性卒中，尤其是对伴椎-基底动脉狭窄的患者来说，复发风险增加3倍。

临床表现

常见症状

①运动功能缺失（乏力、笨拙、部分肢体瘫痪，甚至四肢瘫痪，有时在不同发作期内可能转换为对侧肢体瘫痪）。

②交叉症状，包括同侧脑神经功能障碍和对侧肢体瘫痪或感觉障碍，这是后循环缺血性卒中的特有症状。

③感觉缺失（感觉麻木，包括部分肢体丧失知觉或感觉异常，有时会累及四肢甚至全面部）。

④同向性偏盲，即两眼同侧（左侧或右侧）视野缺损。

⑤共济失调，姿势、步态不稳。

⑥眩晕，伴或不伴恶心呕吐。

⑦眼肌麻痹引起的复视。

⑧吞咽困难或构音困难。

⑨单纯的意识水平下降不是典型的卒中症状，但双侧丘脑或脑干缺血（尤其嘴侧基底动脉闭塞）时可出现此症状。

不同部位损伤引起的不同临床特征

①外侧延髓（颅内椎动脉梗死,也称延髓背外侧综合征）损伤：眼球震颤、眩晕、同侧霍纳综合征(Hornerssyndrome)、同侧面部感觉缺失、构音困难、声音嘶哑、吞咽困难、对侧躯干和肢体痛温觉缺失。

②内侧延髓损伤：同侧舌肌功能减弱，后期舌肌逐渐发生偏侧萎缩；对侧肢体轻偏瘫；单侧触觉、本体感觉缺失。

③脑桥损伤：轻偏瘫或偏身感觉功能障碍，运动失调性轻偏瘫，构音困难，水平注视麻痹；完全梗塞引起的闭锁综合征（locked-insyndrome）伴四肢轻瘫、失语，但意识及认知功能尚存，有时还保留有眼球运动功能。

④基底动脉尖损伤：多寐，意识模糊（丘脑梗塞）；双侧视野缺损，未察觉或否认失明（双侧枕叶梗塞）。

⑤小脑下后动脉损伤：躯干共济失调、眩晕（累及小脑下脚时可伴肢体共济失调）。

⑥大脑后动脉损伤：对侧同向性偏盲（枕叶梗死）；偏身感觉缺失（丘脑梗死）；丘脑梗死引起的偏侧半身疼痛（常伴有灼烧感）；若累及双侧，可能伴视觉运动协调功能减弱，视觉失认。

诊断

后循环缺血性卒中的诊断主要基于大脑局部功能受损引起的临床体征的快速进展，并排除其他非血管源性病因。患者若出现急性神经系统疾病症状，即应怀疑是后循环缺血性卒中。初始症状、症状进展速度和患者是否有后循环缺血性卒中的典型症状（如急性复视、视野缺失或吞咽困难等）对初步诊断至关重要。临床医师应综合分析患者病史、神经系统体格检查结果及影像学等辅助检查结果，还可以借助诊断工具（如急诊室卒中识别指南）对患者病情加以诊断。

后循环缺血性卒中的评估诊断最好是由卒中专家组进行。在急诊室内，要对同侧视野缺失、眼球运动异常进行评估，观察是否有霍纳综合征（上睑下垂、瞳孔缩小、偏侧无汗）、双侧瞳孔大小、共济失调等有助于早期诊断。若疑似卒中，应立即行头颅计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）检查以排除出血性卒中。对具备溶栓治疗指征的患者，有必要行CT血管造影（CTA）以鉴别基底动脉闭塞。此类检查应尽快完成，因为溶栓越早，治疗效果越好。

急性期头颅CT检查可检测出大血管闭塞或管壁剥离。在识别血管闭塞方面，与数字减影血管造影（DSA）相比，CTA与磁共振血管成像（MRA）具有更高的敏感度（分别为%和87%）。在诊断急性缺血性卒中方面，24h内MRI弥散加权成像（DWI）检查的敏感度要远高于CT检查。在后循环缺血性卒中早期诊断中，MRI的敏感度较低，即假阴性率较高。MRI或MRAT1成像有助于识别椎动脉管壁剥离，但相对于识别颈动脉管壁剥离，仍具有一定挑战性。目前国际指南推荐使用MRI检测TIA，包括后循环TIA。

管理与治疗

与其他类型卒中和大多急性神经疾病一样，在后循环缺血性卒中急性期，要特别注意稳定患者的病情和促进患者症状恢复。医院的途中，要保证其呼吸通畅、血液循环正常，必要时可配置专门的麻醉小组。

溶栓治疗

有研究显示，起病4.5h内，对后循环缺血性卒中患者行组织型纤溶酶原激活剂（tPA）静脉溶栓的效果明显。与前循环卒中静脉溶栓相比，后循环溶栓更容易引起出血、过敏反应和血管性水肿等，须特别注意颅内出血、难以控制的高血压（收缩压mmHg或舒张压mmHg）、活动性内脏出血、骨折、急性外伤、严重头部创伤等静脉溶栓的禁忌证。

急性血管内治疗

尽管目前尚无证据表明动脉内治疗具有很好的疗效，但急性血管内治疗（动脉内凝块移除或溶解）已经应用于急性基底动脉闭塞，因为，如果血管不能再通，患者死亡率、严重残疾发生率将显著增高。基底动脉闭塞的治疗时间窗可能比其他类型的卒中要宽，有研究显示治疗时间与预后无明显关系，故可以考虑把静脉内或血管内的治疗时间窗由4.5h上调至24h。对伴有语塞症状的TIA患者或影像学检查无大面积梗死的患者，溶栓治疗可能是最有效的治疗手段。

神经外科介入治疗

对于大范围的小脑梗塞，伴颅内压增高或脑积水引起的意识水平下降时，神经外科介入治疗可能是救命的治疗手段。大范围小脑梗塞往往会引起水肿，虽然早期仅表现为小脑功能受损，然而水肿会引起脑干受压，快速导致脑干功能受损。

其他治疗

最新国际卒中指南推荐采用健康生活方式和药物控制来实现卒中的二级预防，包括抗血小板药物、降脂药的应用，血压应控制在80/mmHg以下。若确诊患者无脑出血，在溶栓治疗24h之后，即可给予抗血小板药物治疗。在血栓形成的长期二级预防中，推荐单独使用氯吡格雷（阿司匹林或双嘧达莫）。对病发两2后有抗凝治疗指征（如有心房颤动）的急性缺血性卒中患者，若抗凝治疗的潜在获益大于梗死损害及出血风险，则应启用抗凝治疗。对有高危缺血性卒中风险（如症状性椎-基底动脉狭窄）的患者，应考虑使用双重抗血小板药物。最近一项对我国卒中患者进行的随机对照研究（n=例）显示，在轻微卒中发生24h内或高危TIA后，短期同时使用氯吡格雷和阿司匹林显著降低了卒中的复发率。

治疗后应进行的检查

遵循国际卒中防治指南的各项建议，有助于识别可控制的危险因素并指导卒中二级预防策略的实行。需进行的检查项目有心电图、肝功能和肾功能、全血细胞计数（包括血小板）、血糖、血脂、血清电解质、凝血酶原时间、国际标准化比值（INR）及活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime）。

后循环缺血性卒中急性期管理、二级预防和风险预测仍是当前最为







































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