枕下乙状窦后入路切除部分小脑幕术野扩

神经外科颅底手术难度较高，尤其是脑干周围病变的手术，从入路的选择开始，就让人感觉头疼不已。

图1脑干肿瘤常见手术入路图示。A：小脑上幕下入路；B：枕下入路；C：乳突入路；D：桥小脑角入路；E：乙状窦前入路；F：经口咽入路；G：颞下经小脑幕入路；H：颞枕联合入路（图片源自《王忠诚神经外科学》）

枕下乙状窦后入路是我们比较熟悉的入路了，对于主体位于桥小脑角的肿瘤，常选该入路。然而再深入一点，离脑干更近一点呢，就有些显露不足了。而有一些能够显露更深层的手术入路，我们并不熟悉或者说不顺手，怎么办呢？

针对小脑幕切迹间隙中间部分的显露，RobertoColasanti等想出了一个方法，在所熟悉的枕下乙状窦后入路基础上作一个小小的改进，即切开小脑幕，经研究发现，这一举措可增加2倍以上的视野显露，临床实用性很大。下面普外君为大家介绍发表在WorldNeurosurgery上的这一研究。

（注：小脑幕切迹间隙连接幕上幕下区域。根据与脑干的关系，可被分为前、中、后三部分。中间间隙位于小脑脑桥连接区的侧面，也是其内侧壁。）

研究方法不复杂，一句话概括如下：对3例取半坐位的标本施行双侧枕下乙状窦后入路解剖，测量小脑幕切开前后在三叉神经起源点上方脑干表面显露的程度。

对于解剖的学习，不图文结合怎行？下面一波图片来袭。

图2术中拍照及图解枕下乙状窦后入路下中间切迹间隙的暴露。A：打开小脑延髓池和桥小脑角池，暴露桥小脑角；B：30°角2.7mm的腔镜插入以观察动眼神经、滑车神经和小脑上动脉分支；C：自横窦之前起至小脑幕游离缘止切出一个四边形的幕瓣；D、E：电凝该四边形幕瓣使其回缩，然后予切除，从而扩大视野显露（BS：脑干；CN：颅神经；PCA：大脑后动脉；PMJ：脑桥中脑结合点；SCA：小脑上动脉；SMT：道上结节；TF：幕瓣）

图3显微镜下图片，小脑幕切除前（A）与切除后（B）同一区域暴露程度对比。1=第5对颅神经（CNV，三叉神经）脑干发出位置；2=在CNV水平脑干暴露最靠前的位置；3=在CNV水平脑干暴露最靠上的位置；4=在第4对颅神经（CNIV）脑池段之上脑干暴露的腹侧最深处（BS：脑干；CN：颅神经；PCA：大脑后动脉；PMJ：脑桥中脑结合点；SCA：小脑上动脉；SMT：道上结节）

上图可见，小脑幕切除一部分后，脑干的显露程度大大增加了，动眼神经、滑车神经、小脑上动脉、大脑后动脉等结构显露更充分。

定量测量结果显示：切口小脑幕后，脑干表面显露程度扩大两倍有余（平均约2.13倍，扩大面积从73.18mm2到.76mm2不等）。

研究还发现，若同时使用腔镜辅助，可以直视整个脑池以及滑车神经幕下段，从而可避免术中不必要的损伤。

另外，除了解剖研究，文章中还列举了两个实例，均为幕上、幕下连通的脑膜瘤在该入路下得以完全切除，且术后未发生任何并发症，一波图片来展示实战效果。

图4A-C：术前钆剂增强MRI显示延伸至后颅窝、中颅窝的右侧桥小脑角脑膜瘤，大小约3cm×4cm×3cm；D-F：术后钆剂增强MRI显示肿瘤被完全切除

图5病例1的术中图片，展示右侧桥小脑角肿瘤的枕下乙状窦后入路暴露。A：半坐位下暴露出肿瘤；B：分离蛛网膜，解剖肿瘤周围结构；C、D：切除小脑幕扩大显露区，进一步解剖肿瘤周围结构；E：分块切除肿瘤；F：切除肿瘤后术中所见（PCA：大脑后动脉；SCA：小脑上动脉）

图6A-C：术前钆剂增强MRI显示贯穿幕上幕下的左侧桥小脑角病变，均匀强化，大小约3cm×3.5cm×3cm；D-F：术后钆剂增强MRI未见肿瘤组织残留

图7病例2的术中图片，展示左侧桥小脑角肿瘤的枕下乙状窦后入路暴露。A：半坐位下暴露出肿瘤；B：分离蛛网膜，解剖肿瘤幕下部分周围结构；C：分块切除肿瘤；D：切除肿瘤后术中所见（上半术野）

作者认为，小脑幕切开有助于标准枕下乙状窦后入路下暴露小脑幕间隙的中间部分，有了这一相对简单、熟悉的入路，以后再遇到这一区域的肿瘤，我们便无需再费劲采用其他复杂的颅底入路了。

编辑：李晴