健康廊坊急性缺血性卒中的血管内治疗

马海涛，中共党员，毕业于河北医科大学，从事神经内科工作9年，神经介入工作3年；对急性缺血性卒中的动静脉溶栓、桥接治疗有丰富的经验，可独立完成颅外脑动脉狭窄支架成形术以及急诊取栓手术。

主持人

马医生，您刚才说到的“急性缺血性卒中的血管内治疗”听起来专业性很强，请您通俗易懂的向广大朋友们做一下解释。

马医生

这个题目是我们医学上的专业名词，下面我分三个部分做一下简单解释：首先，“缺血性卒中”，就是咱老百姓所说的脑梗死、脑堵，这个很好理解；其次，“急性”，是指发病在24小时之内的患者，超过这个时间段就不属于急性这个范畴了，比如发病已经3天或者1个月了，但是临床上有一种特殊类型的卒中，我们叫做进展性卒中，比如说刚发病时症状很轻微，只有肢体麻木感、头晕或舌根发硬等症状，但2-3天后症状持续进展，越来越重，甚至不能自理，该类患者也属于急性卒中的范畴；再次，“血管内治疗”，是一种非常常见的介入治疗技术，相信大家都听说过心脏放支架，就是应用的这种技术；该技术在我们神经科，除了放置颅内、颅外支架外，还有一个更重要的作用，就是取栓，也就是我接下来要和大家分享的主题。

主持人

听马医生这么一解释，相信广大朋友们都豁然开朗了吧，对了，马医生，我的医学知识不是特别多，在我印象里，老百姓得了脑梗死，无非就是打针、输液、吃药，或者是扎扎针灸、喝点中药什么的，请您针对脑梗死的治疗向广大朋友们做一下简单介绍。

马医生

您刚才所说的治疗办法，是大部分脑梗死患者的基础治疗，这种治疗相对被动，也就是说，血管堵上了也就堵上了，永远通不开了；那么近10年尤其是近5年来，针对急性脑梗死的治疗，发生了翻天覆地的变化，这种变化是革命性的，在脑血管病的治疗史上具有里程碑式的意义，也就是说，有一部分脑梗死患者已经堵上的血管，通过上面所说的血管内治疗技术是可以通开的，这部分患者就是上面提到的急性缺血性卒中患者也就是急性脑梗死患者。

主持人

听起来真是太神奇了，那下面就请马医生具体介绍一下急性缺血性卒中患者的相关治疗办法。

马医生

总体来讲，急性脑梗死的治疗包括：常规药物保守治疗、静脉溶栓治疗、血管内治疗以及桥接治疗。前两者在上两期节目中已经做了详细讲解，今天重点和大家介绍一下血管内治疗和桥接治疗，其中血管内治疗包括：动脉内溶栓、机械取栓以及支架成形术等。桥接治疗就是在静脉溶栓基础之上进行的血管内治疗。

主持人

血管内治疗包括这么多的治疗办法，是不是得需要做很大的开刀手术，把血管切开才能进行治疗啊？

马医生

不是的主持人，血管内治疗是一种通过微创的手段，在皮肤上切一个小口子，用穿刺针穿刺之后建立一个通道，然后通过导管导丝在这个通道里达到目标血管，进行血管内的干预治疗。

主持人

那这种治疗办法，对身体损伤大吗，手术以后得休息多长时间呢？

马医生

刚才讲过了，血管内治疗属于微创手术，创伤很小，皮肤表面就是一个针眼，术中几乎不会出血，术后在床上休息12-24小时，就可以自由活动了。手术以后既不需要缝针，又不需要拆线，也不会留有任何疤痕。

主持人

这么先进的技术，治疗费用会不会很贵啊？

马医生

血管内治疗，相比药物保守治疗，确实会昂贵一些，但是目前，在全民医保的大背景下，绝大部分老百姓都是可以承担的，而且从长远角度考虑，能够让患者回归社会、回归家庭，远比不能自理强的多，这是不能用金钱来衡量的。

主持人

上面您介绍了这么多血管内治疗的相关知识，那请您在向广大朋友讲解一下什么是桥接治疗吧。

马医生

桥接治疗，桥，是桥梁的桥，接是接送的接，顾名思义这种治疗方法是一种衔接式的治疗，它是在静脉溶栓基础之上进行的血管内治疗，也就是说静脉溶栓后立即进行动脉内溶栓或机械取栓。这种治疗方法有利于挽救更多的濒死脑组织以及更早更有效的开通闭塞血管，大大降低致残率。

主持人

原来如此，在上期节目中，我印象所讲的静脉溶栓的效果就已经非常不错了，现在再加上桥接治疗，治疗结果肯定会更好了，那马医生，是不是医院的所有急性脑梗死病人都要做桥接治疗呢？

马医生

不是的，下医院就诊的急性脑梗死患者的治疗做一下宏观的解释：首先，对于发病6小时之内的患者，如果没有溶栓禁忌症，我们首先会选择静脉溶栓，对其中的部分病人进行上面提到的桥接治疗，如果存在溶栓禁忌症或家属拒绝静脉溶栓的，则选择药物保守治疗，当然，部分病人也可以跨过静脉溶栓，直接进行血管内治疗；其次，对于发病时间在6-24小时或进展性卒中患者，通过筛查，对部分病人进行血管内治：也就是动脉内溶栓、机械取栓或支架成形等。

主持人

您刚才提到的静脉溶栓患者中的部分病人以及发病6-24小时的部分病人，可以进行血管内治疗，那么，这个“部分病人”是指哪类人呢？

马医生

您问的问题非常好，这些所谓的“部分病人”，恰恰是我们临床上争分夺秒要抢救的病人，也是能够通过血管内治疗大大获益的病人，同样是上面所提到的通过血管内治疗可以正常回归社会、回归家庭，对这种病人的积极的争分夺秒的抢救及治疗，医院的一大特色。

主持人

那这种治疗办法，对身体损伤大吗，手术以后得休息多长时间呢？

马医生

刚才讲过了，血管内治疗属于微创手术，创伤很小，皮肤表面就是一个针眼，术中几乎不会出血，术后在床上休息12-24小时，就可以自由活动了。手术以后既不需要缝针，又不需要拆线，也不会留有任何疤痕。

主持人

那么，你们在临床工作中，怎样筛选这部分病人呢？

马医生

您又问到了关键点上，不错，对这部分病人的筛选至关重要，而且要精准筛选，才能做到精准治疗。就像捕鱼，对不同品种不同大小的鱼，应该选择不同尺寸的渔网。所以我们的治疗，不能撒大网，只做泛泛的治疗。言归正传，那么我们筛选的是什么样的患者呢，五个字：“大血管病变”的患者。

主持人

听你这么一说，大血管病变应该很好筛选了，既然是大血管病变，那发病的时候临床表现肯定很重，比如说完全瘫痪、昏迷、大小便失禁什么的，对吧。

马医生

您只说对了一半，临床表现很重的这部分病人，确实大部人属于大血管病变，但是在临床上，还有一部分病人，临床症状虽然表现轻微，但也属于大血管病变，这类病人如果得不到积极有效的治疗，很容易发展成为严重病人，造成终身残疾。

主持人

那你们在临床忙碌的工作中，怎样识别所谓的症状轻微的大血管病变患者呢，难道你们有火眼金睛吗？

马医生

主持人真会开玩笑，我们也是肉眼凡胎。对于这种患者的早期精准筛选以及识别，得益于我院的三大法宝：即经验丰富的神经科医师、畅通无阻的绿色通道服务以及先进的医疗设备保障。这三点就是我们所说的桥接治疗的“桥”，对筛选出来的患者及时进行血管内治疗，就是“接”。

主持人

马医生的比喻非常形象，那么，您看我可以这样认为吗：只有急性大血管病变患者才可以进行血管内治疗，对吗？

马医生

不是的，对于急性期的小血管病变患者，或者是存在静脉溶栓禁忌症的患者，也同样可以进行动脉内溶栓治疗，这种治疗是血管内治疗的一种，而且临床效果比静脉溶栓要好，因为静脉溶栓时药物需要通过全身循环才能到达病变部位，而动脉内溶栓，则是药物直接作用于病变血管。

主持人

我的理解是：动脉溶栓，就是直接对着血管内的血栓打溶栓药，直接把血栓化开，使闭塞的血管再次畅通，而且应用这种治疗办法，使血栓化开的机会肯定很大。

马医生

是的，我们也叫接触性溶栓，溶栓药物与血栓直接接触，效果不言而喻。

主持人

身边的好多人，都会认为，一旦做了这样的微创手术，肯定得放支架，您在临床工作中，是这样的吗？

马医生

不是的，在临床工作中，对于急性缺血性卒中患者的救治，只有一小部分是需要放支架的，大部分患者取完血栓后不需要放置支架或者通过球囊扩张就可以改善血流状况，所以不需放置支架。

主持人

我再代表广大朋友问一个问题，有人认为，在体内放支架是有害的，无论如何都不能在体内放置支架，这种说法对吗？

马医生

这种说法是片面的，我从以下几方面解释一下：首先，支架放与不放，是要依据血管的狭窄程度决定，对于我们神经介入来说，临界值是70%，也就是说血管狭窄大于70%，建议放支架，小于70%，做好预防，可以不放。举个简单例子，一个人每天吃三个馒头，因为某种原因，每天只提供两个半，虽然差一点，但差的并不多，不会饿出严重问题，就像血管虽然存在狭窄，但狭窄程度小于70%，毕竟还剩30%以上过血，所以不会出现严重问题，不需放支架；但是如果每天只提供半个馒头，那用不了多久这个人就饿坏了，因为差的太多了，就像血管狭窄程度大于70%，剩下的残余狭窄血管所提供的血，远远不够脑组织的正常需要，所以迟早会出现脑梗死；再次呢，以目前现有的医学条件，还没有通过口服药物或者非手术办法改善血管狭窄的方法，所以，对于重度狭窄患者，为了避免脑梗死事件的发生，只能放置支架，机械的把狭窄的血管撑开，否则发生脑梗死的几率会非常高。

主持人

那么，脑血管放置支架以后，也需要向心脏支架一样，常年服药吗？

马医生

是的，为了预防支架内血栓形成以及再狭窄的发生，放置支架后，依据不同的血管，要服用相关药物3-6个月，之后可逐渐减量。

主持人

有人说，支架的寿命只有几年或者十几年，是这样吗？

马医生

不是的，近些年，大部分支架的材质是镍钛合金或钴镍合金，是火箭发动机的制造材料，强度高，耐腐蚀性强，这类支架的寿命是终身的，支架置入体内，一般四到八周左右，支架表面就被血管内皮覆盖了，也就是说支架就像长到血管内一样了，与机体形成了一个统一的整体。当然，临床上有一部分病人，放置支架后，许多危险因素控制不理想，比如血压长时间持续偏高、糖尿病控制欠佳，没有戒烟戒酒，保护支架的药物口服不到位等等，这部分病人，支架内很容易再发生狭窄或闭塞，但这和支架寿命是两回事。

主持人

是不是做过一次这样的微创手术，以后就永远不会再犯脑血管病了呢？

马医生

不是的，咱的治疗不是一劳永逸的，因为血管内治疗解决的只是当时的发病血管，我们叫做犯罪血管，人体中脑血管数量很多，随着年龄的增长以及各种危险因素的影响，其他血管也可以出现问题，当然，只要充分做好预防，控制好可控的危险因素，就可以把脑血管复发的概率降至最低，甚至为零。

主持人

我们现在有这么先进的医疗条件和医疗设备，那是不是得了急性脑梗死，医院接受专业治疗，预后都会非常良好，就不会留有严重的后遗症呢？

马医生

在我们神经科流行着一句话：时间就是大脑。患病后医院，精确诊断、精准治疗，绝大部分患者可以获得良好的预后，而且为数不少的病人经过治疗会出现戏剧性的变化。

主持人

聊了这么多，请您通过一两个临床病例完整的诠释一下今天的主题：“急性缺血性卒中的血管内治疗”。

马医生

正好上周急诊科收到我们介入中心一位患者，男性，68岁，晚上9点入睡时正常，11点老伴发现患者喊声呼吸明显，呼之不应，四肢发僵，急忙通知孩子，拨打后送来我院急诊，查体：浅昏迷，双侧眼球固定，言语不能，四肢无自主活动，处强直状态，急诊评估头颅CT未见脑出血，结合查体，考虑为后循环大血管病变，也就是说给脑干和小脑供血的血管出问题了。与家属沟通后，家属同意行全脑动脉造影，必要时行血管内治疗。造影示：基底动脉闭塞。遂行基底动脉闭塞取栓，取栓后有部分残余狭窄，予支架植入，基底动脉完美再通。术后，病人苏醒，可表达言语，四肢可自主活动，目前状况与正常几乎没什么两样，打算这一两天办理出院。

主持人

关于急性脑梗死的取栓治疗，你还有哪些需要向广大朋友特殊交代的吗？

马医生

还真是有一件事，我想嘱咐一下，尤其是患有心房颤动的患者。心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，也叫心房纤颤、房颤，老百姓俗称心律不齐。在美国，约有万房颤患者，我国房颤患者估计在万以上。房颤主要是发生在有心血管疾病的老年人，70岁以上人群房颤的患病率高于5％。心房颤动临床症状多种多样，表现不一。有些房颤患者无明显临床症状，或症状很轻微，往往会被患者和家属忽视。

然而，房颤可以引起致命性的脑栓塞。房颤时心脏跳动节律紊乱，造成血液淤滞，血流速度缓慢，致使血栓容易形成，主要在心房的心耳内形成。据统计，房颤患者每年脑梗死的发生率在7％以上，是无房颤者的5～17倍。说了这么多关于房颤的内容，无非是想告诉大家以下两点：第一，就是一旦发现房颤，不管是阵发性还是持续性房颤，都需要正规治疗，包括口服抗凝药物、射频消融术以及外科手术等等，最终目的是降低或避免栓塞事件的发生，尤其是脑栓塞；第二，房颤患者，一旦发生脑栓塞，尽快到有急诊取栓条件的医疗机构就诊，进行血管内治疗，即动脉取栓治疗，绝大部分患者可以痊愈。国际以及国内大样本数据统计，房颤栓塞患者，可以跨过静脉溶栓环节，直接行血管内治疗，因为房颤患者的栓子，大多为陈旧性血栓，质地坚韧，溶栓药物很难将其溶解，故溶栓效果一般，直接取栓则可以将其整体取出体外，预后良好。

主持人

您刚才说的都是针对急性脑梗死患者的取栓治疗，我相信，有的人会有疑问：我得了三年脑梗死了或者五年了，可不可以把脑袋里的血栓取出来呢？

马医生

嗯是的，类似的问题在临床上也很常见，我和大家解释一下：我们所做的取栓手术，是针对急性脑梗死患者的，也就是说血栓形成时间不长，或者是别的部位的栓子脱落到脑血管中，一般都不超过24小时；如果超过急性期进行取栓，即便栓子取出来了，因为血管闭塞的时间过长，相应部位的脑组织变得脆弱，反而血管开通后发生脑出血的机会会大大增加，这就是我们临床上所说的再灌注损伤。人们所说的三五年的血栓，已经不是真正意义的血栓了，其实是斑块，这些斑块类似于水管中的水锈，会造成脑血管不同程度的狭窄，目前，只有部分颅外大血管的斑块，如颈动脉起始部的斑块可以通过“内膜剥脱术”取出体外，所有颅内血管的斑块都无法取出，如果这些斑块造成血管重度狭窄，要想改善狭窄状况，只能放置支架。

主持人

那节目最后，请您再总结一下我们今天的内容，在急性缺血性卒中的救治方面给大家一些建议。

马医生

好的，首先，对于没有任何症状的人群，建议40或45岁以上者，常规进行一次针对心脑血管方面的检查；其次，对于尚未发病的高危人群，要严格做好预防，按时服药，调整生活饮食规律，定期复查；再次，一旦发生脑卒中，医院就诊，可以做到精确诊断、精准治疗，这样才能把握住急性脑梗死治疗的黄金时间，获得一个良好的预后。最后，我用一首打油诗结束今天的知识讲解：

山水依旧风光好，

悄无声息体变老，

健康养生知多少?

九五一里把她找！

人人皆盼体康健，

无奈已到垂暮年，

不晓疾病何时现，

若现速到长征院！

医院每周二10：00-11：00推出健康知识讲座，收听频道是廊坊广播电台调频95.1。

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