郑东明教授阿尔茨海默病到底能治到什么程度

在今年的国际阿尔茨海默病科普活动中，一个经常被患者提及的问题就是：“得了阿尔茨海默病，治疗有啥用嘛？效果好像不明显啊？还要不要吃药啊？”就这个问题，我总结了近十几年在痴呆门诊工作的感受，与大家分享：

由于返老还童只能是神话，作为病态老化的老年期痴呆其最终结局目前尚无法被根本逆转。年7月6日，美国FDA完全批准了清除脑内淀粉样蛋白的药物（所谓的特效药）lecanemab的上市，给这一领域带来了曙光。作为近20余年FDA批准的唯一一款治疗AD的药物，从机制和已经披露的数据看，lecanemab的疗效虽然说是前所未有的，但也不能称为是神药。即便乐观的预测它会在明年年底进入中国，但一般也要经过天价治疗费--医保谈判降价---国产仿制过程。到人们普遍能用得起，怕至少又得个五六年的过程，这还是乐观的预测。

所以，老年痴呆的治疗，还得倚靠现有药物的合理组合来进行。目前的抗痴呆药物，尽管在临床试验中均显示出一定疗效，可以明确的改善一部分症状，可以一定程度上延缓疾病的进展，改善患者的生活质量，但由于疾病本身的进展属性，容易给人疗效不佳的印象。甚至很多医生，包括神经内科医生，也抱着老年痴呆无药可用的错误认识。但实际上，医生们平时积极的治疗着高血压、糖尿病和心脑血管疾病，难道是能逆转这些疾病吗？我们对使用抗高血压、糖尿病和心脑血管疾病预防的药物的疗效深信不疑，而对抗痴呆药物的效果却充满疑问，真的是客观、理性的认识吗？

其实，早在十几年前，“AD最佳临床诊疗建议”专家组已经注意到了这一问题。他们采用横向比较心脑血管和痴呆临床试验数据的方法，以“1例病人获益所需要的治疗病人数”（anumber-neededto?treat(NNT)），来比较抗痴呆药物和心脑血管病治疗药物的实际价值。比如，公众已经熟知的急性脑梗死要在发病早期打静脉溶栓针，是最为有效的治疗手段。即便是时间窗内的溶栓，NNT是5-6，也就是每5-6个人打溶栓针，只有一个人受益。而这其中，由于打了溶栓而避免了重残或者死亡的NNT大概在8-9，也就是每8-9个人中有一个人因为早期溶栓而避免了重残或者死亡。这样的疗效已经很不错，但是通常不会这样宣传，因为容易被导向消极认识。“AD最佳临床诊疗建议”研究总结的数据显示，目前普遍使用的他汀预防心梗，28例服用可带来1例获益（每4年）；ACEI类降压药预防心衰亡，每18例获益1例（每一年）；降压药物预防心梗、中风和死亡，不同研究显示每29-86例获益1例（每5年）。而无论是胆碱酯酶抑制剂还是美金刚，每治疗6-12例病人，就会有一例在认知改善、生活能力保持、推迟进入终末护理等方面获益。尽管实验数据的横向可比性有限，但是足以显示抗痴呆药物的疗效绝对可以和那些经典的心脑血管治疗药物媲美，有什么实际中却给人截然不同的感受呢？

其实主要的原因很简单，由于心脑血管意外事件是发作性的，只要还没再次发病，现在服用的药物就容易被患者和医生认为是”有效的“，哪怕吃的是骗钱的保健品，这也是为什么这些领域保健品十分横行的原因。而痴呆是持续缓慢进展状态，即便有效的药物，随着时间的进展患者家属的主观体验性也会逐渐变差。

近几年，多项研究也反复证实坚持这些老药的使用可以明确的延长痴呆患者的生存期、延缓认知的恶化：年瑞典的SwedishDementiaRegistry项目的数据显示，诊断痴呆后就坚持服药的患者与那些不服药的患者相比，认知减退的速度减慢，5年死亡率下降高达27%。同样，年匈牙利的一项为期4年的研究显示，用药组患者的生存期比对照组至少延长1年半以上。死亡率是一个比较好统计的指标，它的背后就是患者总体的健康情况，尤其是认知能力的保持情况。认知衰退被延缓后，完全失能会被推迟，生存期自然会延长。

以我们痴呆门诊的简单观察而言，以67岁来看病的患者为例（67是我们痴呆门诊就诊的平均年龄），如果能够在发病后的早期（1年内）就开始治疗，持续使用药物，耐心周到护理，大部分患者会有1年左右的状态好转，之后3-4年的有一定发展但总体尚稳定，再后3-4年的病情逐渐加重自理能力逐年下降（达到重度），最后2-3年的完全失能（终末期）。精神症状大体保持在家属可接受范围内，家人护理的痛苦指数较低。现在看随着公众健康意识的提高和经济能力的改善，保持十年以上也没有进入终末期的患者越来越多。而相反的是，中重度才来看病，药物也不坚持，若家属的护理能力还很差，患者往往在闹得鸡飞狗跳的状态下度过最后的人生阶段，一家人也往往在精神和体力上被折磨的痛不欲生。当然，一些携带阿尔茨海默病致病基因突变的患者，发病年龄早，病情加重迅速，生存期也短，治疗和护理的难度的确很大，好在这类患者只是少数。

客观认识，理性对待，面对痴呆患者，无论是大众还是医生们，都应该更加积极主动，充分利用现有药物资源，提升患者的生存质量。