新发脑梗死患者,DWI超急性期病灶一定会

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随着影像技术的发展，脑梗死的诊断变得越来越明确、简单和直接，特别是DWI可早期诊断超急性脑梗死，发病2h时内即可显示缺血病变。大部分新发脑梗死患者出现局灶性神经功能缺损症状6h后DWI可出现高信号反映脑组织坏死区，即诊断为脑梗死。

但是，并不是所有的脑梗死超急性期DWI均能显影。DWI延迟显影是指脑梗死超急性期（6小时）DWI信号未见改变，后复查核磁病灶DWI呈高信号。本文将对DWI延迟显影的梗死部位、临床特点及机理等进行阐述。

DWI延迟显影的梗死部位

1.脑梗死不同时期头部核磁信号改变

?超急性期（6小时）：DWI呈高信号，ADC呈低信号，T1、T2像正常

?急性期（6小时-3天）：DWI信号持续升高

?亚急性期（3天-3周）：DWI信号开始降低

2.DWI延迟显影的好发部位

Chalela等[1]在一项前瞻性评估CT与MRI对急性卒中患者早期诊断的对照研究中发现，例急性脑梗死的患者中有33例DWI早期未见异常（17%），而脑梗死中椎基底动脉缺血即后循环脑梗死较前循环DWI延迟显影发生率较高。

Oppenheim等人[2]统计例患者（神经功能缺损症状持续时间超过24小时）卒中后48小时内复查的头部MRI发现，在最初24小时内，后循环脑卒中（31％）发生假阴性DWI的比率高于前循环（2％），以脑干及小脑梗死居多，处于DWI漏诊高风险。

所以局灶性神经功能缺损症状持续存在，特别是以单纯周围性面瘫（无受凉、病毒感染等诱发因素）或头晕起病的患者，若头部核磁未见新发梗死，应高度警惕延迟显影，治疗效果不佳后应复查DWI，以免延误治疗。

DWI延迟显影的临床特点

目前报道发生延迟显影的脑梗死患者年龄在30-70岁之间，延迟显影时间在3-6d之间[1,2,3]。其具有如下特点：

1.梗死受累脑组织少，梗死体积小

Oppenheim[2]统计例脑梗死患者中8例早期DWI阴性患者复查梗死体积平均为（0.19±0.16）cm，提示梗死体积较小。

2.神经功能缺损症状轻，NIHSS评分较低

Chalela[1]研究发现早期DWI阴性与NIHSS评分小于4分有关。

3.脑侧支循环丰富

Hartkamp等[4]人的研究结果展示了在颈内动脉狭窄或者闭塞的患者中，侧支循环对缺血的脑组织的保护作用。

4.DWI检查时间越早，阴性率越高

Chalela[1]研究发现DWI检查的时间越早，阴性率就越高，12h内扫描阴性率为19%，3h内扫描阴性率为24%。

5.复查DWI大多能发现与症状相符的责任病灶

DWI延迟显影的原因及机理

?颅底磁敏感伪影的存在可能引起脑干变形而妨碍图像分析；

?梗死灶过小，导致DWI平面回波序列不能分辨，而在DWI上不可见的一半病灶中在具有较高空间分辨率的FLAIR像显示出异常信号；

?在发病后最初几个小时内，信噪比不足及此时一些梗死区组织的脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）在电衰竭阈值（CBF的30%）与膜衰竭阈值（CBF15%~20%）之间，此时可能只有灌注加权成像（perfusion-weightedimaging，PWI）会显示异常[2]；

?由于脑储备能力的存在，其责任病灶区处于“缺血失代偿状态”，而并未造成脑细胞坏死，患者脑组织虽无器质性病变，但已有功能障碍，继而导致相应的临床症状和体征的产生。

关于脑储备能力，有四种关键的代偿方式：脑结构储备（如侧支循环）、脑血流储备、脑功能储备和脑代谢储备。脑侧支循环是指当供血动脉狭窄或闭塞时，血流可通过扩大的侧支吻合到正常的血管，使缺血组织得到灌注代偿，其可分为三级：

①初级侧支循环代偿，即willis环；

②次级侧支循环代偿，主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支；

③三级侧支循环代偿，即新生血管。

此三级侧支循环从初级到三级次第开放。正是由于侧支循环的形成，使得患者有相当大的脑储备能力，从而使MRI的显影时间延长。

临床常用评价脑储备能力的方法有很多：出现症状30min后CTP（CT灌注成像）即可明确诊断超急性期及急性期脑梗死，包括缺血灶的部位、范围和程度，表现为CBF下降、CBV（脑血容量）正常或轻度升高、严重时会下降，MTT（平均通过时间）基本正常或延长，TPP（对比剂峰值时间）延长或消失[5]。

总结

综上，当神经功能缺损症状持续存在且头部核磁未见新发梗死时，应高度注意DWI延迟显影的情况，认真阅片FLAIR像，必要时行CT灌注成像或PWI检查，隔期复查DWI，特别是治疗效果欠佳时复查DWI非常必要，坚持影像检查必须要与临床症状相结合的原则，避免误诊、漏诊，从而更好地治愈患者。

参考文献

[1]ChalelaJA,KidwellCS,NentwichLM,etal.Magneticresonanceimagingand