尖锋档案非ST段抬高型心肌梗死合并

1、头晕，伴胸痛，血压持续升高，除ACS以外还需完善哪些检查？

2、ACS合并卒中的患者，如何平衡缺血与出血风险，制定合理的抗栓方案？

病例提供者：林红新疆维医院

患者，男，72岁。主诉：头晕1天，胸痛4小时。

现病史

患者于入院前1天无明显诱因出现头晕，无头痛，无恶心、呕吐、视物旋转等，多次测血压为～/90～mmHg，自服降压药症状无明显改善。

入院前4小时，患者早饭后突发持续性胸骨后压榨样疼痛，向左肩、背部及颈部放散，伴大汗、乏力、濒死感，自服速效救心丸、硝酸甘油等症状无明显缓解。

既往史

高血压病史20余年，高脂血症病史10余年，否认糖尿病史。吸烟史30余年。

体格检查

血压：/96mmHg。神清，语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率84次/分，律齐，心音减弱，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统检查未见明显阳性定位体征，双侧Babinski征。

辅助检查

头部CT：右侧小脑梗死。

（入院时）肌钙蛋白：0.66ng/ml，肌酸激酶同工酶：12.4ng/ml。（入院后6小时）肌钙蛋白：2.36ng/ml，肌酸激酶同工酶34.4ng/ml。

肌酐：84umol/L，尿素氮：7.2mmol/L，活化部分凝血酶时间：29.3s，国际标准化比值（INR）：1.73，总胆固醇：3.57mmol/L，低密度脂蛋白：1.71mmol/L。

心电图：

诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，killipI级；2、急性小脑梗死；3、高血压病。

风险评分

Grace评分：.8

Crusade评分：34，中危。

治疗经过

选6FBL3.5mmGUIDING置于左冠开口，选Rinato导丝送至对角支远段，选BMW导丝通过前降支近段送至前降支远段，沿BMW导丝预置3.0×8mmMaverick后扩球囊于前降支中段狭窄处，沿Rinato导丝将2.0×15mmWoten球囊送至对角支病变处，以12atm×8s扩张球囊，造影示狭窄较前减轻。

选2.75×15mm乐普支架送至对角支狭窄处（边支支架少许突入主支），以14atm×8s扩张释放支架，撤出支架球囊，后以16atm×8s扩张主支(前降支）预置球囊，造影示对角支（边支）支架贴壁欠佳，撤出Rinato导丝，通过前降支支架网眼在送至对角支，沿导丝以2.0×15mmWoten球囊扩张支架网眼，网眼扩大后再选2.75×12mmMaverick后扩球囊沿Rinato导丝送至对角支支架贴壁欠佳处，以16atm×8s扩张球囊，造影见支架贴壁良好，血流通畅，前向血流TIMI3级。

沿BMW导丝将3.5×29mm乐普支架送至前降支中段狭窄处，以16atm×8s扩张释放支架，造影见支架贴壁欠佳；选SION导丝通过前降支支架网眼进入对角支，沿导丝将2.75×12mmMaverick后扩球囊至对角支近段，沿BMW导丝将3.0×8mmMaverick后扩球囊送至送至前降支支架内，同时对吻扩张（主支12atm×8s扩张，边支12atm×8s扩张），造影见主支支架贴壁欠佳，撤出对角支导丝。

选3.5×8mmMaverick后扩球囊送至前降支（边支）支架贴壁欠佳处，与对角支（边支）近段支架内球囊对吻扩张（主支18atm×8s扩张，边支16atm×8s扩张），造影见主支、边支支架贴壁良好，血流通畅，前向血流TIMI3级。

主要PCI治疗过程

术后用药

1、氯吡格雷75mg；2、阿司匹林mg；3、依诺肝素0.6mlq12h。其他：曲美他嗪，富马酸比索洛尔，瑞舒伐他汀。

临床思辨过程

年欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南及我国指南建议：对于中高危及准备早期行经皮冠脉介入治疗（PCI）的NSTE-ACS患者，入院后尽早开始双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）。抗凝治疗常规应用于中危和高危组的不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）患者中。

在双联抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂不推荐常规应用，主要用于PCI术中高危血管病变和噻吩吡啶类药物未予适当负荷量的患者。

该例患者为急性NSTEMI，GRACE评分提示为极高危，拟行PCI，入院即予负荷剂量双联抗血小板治疗联合抗凝治疗。造影提示高危血管病变，应考虑应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。根据CRUSADE评分，本患者出血风险也为高危（11.4%）。

研究提示，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对于出血风险高的患者，可能的获益被潜在的出血风险抵消，且本患者合并急性缺血性卒中，应用大剂量抗栓药物易增加脑梗死出血转化风险，因此放弃应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂三联抗血小板治疗。

点评专家

姜述斌主任

新疆维医院

主任医师。中国冠心病抗栓治疗学会委员，新疆医学会内科学专业委员会委员，新疆中西医结合学会心血管病介入专业委员会主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心血管专家委员会委员，中国中医药学会介入心脏病专家委员会委员。

点评内容

该病例病史采集全面、体格检查规范细致，对患者进行了缺血、出血风险的充分评估，并







































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