实战技巧高血压急症该如何处理

高血压危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。

年国际联合委员会和年JNC6、年JNC7将高血压危象分为两类：

第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围；

第二类（Urgencies）需要在短时间内将血压降低到适当的水平。

高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。

高血压急症：血压严重升高（/mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。

高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。

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高血压急症的治疗原则

持续监测血压，经静脉应用适当的药物；

初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压不超过25%；

稳定后，在此后的2-6小时内降压至/-mmHg，避免过度降压；

如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平；

对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压，溶栓治疗者血压应低于/mmHg，但不应低于/mmHg；

主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至mmHg。

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治疗高血压急症的常用药物

高血压急症的常用注射药物

常用静脉降压药物的特点

药品

特点

依那普利

静脉用ACEI，起效时间15分钟，持续12-24小时。

缺点：不适用于妊娠

尼卡地平

起效时间5-15分，作用可持续4-6小时。

优点：减轻心脑缺血；用药剂量不以体重来调整（使用方便）。

艾司洛尔

起效时间60秒，作用持续10-20分钟。

缺点：作为β阻滞剂，受所有β阻滞剂的禁忌限制

硝普钠

起效时间1-2分钟，血浆半衰期3-4分钟，使用速率2μg/kg/min。缺点：剂量依赖性降低脑血流量，增加颅内压。急性心肌梗塞早期使用时，增加死亡率。

乌拉地尔

降压作用明显，一般不引起心率加快。

硝酸甘油

主要扩张静脉，大剂量时扩张动脉。通过降低前负荷和心输出量降压，影响肾脑灌注；引起头痛较多见，可能增加颅内压。

舌下含服的药物

对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。

应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。

心痛定（硝苯吡啶）

心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。

临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。

硝酸甘油

每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。

卡托普利（开博通）

舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效。

可使收缩压和舒张压明显下降。

总有效率可达95%。

作用可持续3-6小时。

副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。

连续用药部分病人出现干咳。

严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。

疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。

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各种高血压急症的降压治疗要点

高血压脑病

先将血压降低到接近正常水平，如/mmHg，此后应减慢降压速度。

治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。

迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。

单纯β受体阻滞剂应为禁用。

明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。

急进性-恶性高血压

血压增高明显而且比较固定、不易波动。

出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。

将血压稳步降低到/mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低水平。（一般认为要稍高于正常）

急性主动脉夹层

主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的。

血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。

即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。

首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于30分钟内将血压降低到目标值。

对此症应适当降低心输出量、减慢心率，β受体阻滞剂常在必选之列。

当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。

偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！

为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。

在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。

如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其他静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等。

应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。

子痫和先兆子痫

尽快将血压降低到安全的范围（-/-mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。

10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射。

可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。

注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇-ml快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。

妊娠高血压

不宜使用的药物

ACEI

ARB

利尿剂

可使用的降压药

拉贝洛尔

β-阻滞剂

α-1受体阻滞剂

血管扩张剂

急性左心衰

降低或调节心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗的主要手段。

应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。

就心脏功能而言，应力求降到正常水平。

常用的药物

硝酸甘油

速尿

吗啡

硝普钠

乌拉地尔

西地兰

心力衰竭的血液动力学分组

广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。

急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。

吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。

对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。

注意不要使血压下降过度！

急性冠脉综合征

对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在/mmHg以下。

降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。

冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。

一般认为在合并高血压时可以应用硝酸甘油降低血压。

硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。

急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免24小时持续用药。

如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。

钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。

推荐的策略

硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30μg/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。

合理使用钙拮抗剂——降压、解痉。

早期开始使用ACEI和β受体阻滞剂

配合使用利尿剂和钙拮抗剂

配合使用镇静剂！

乌拉地尔为肾上腺能α1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。

按指南要求早期使用β受体阻滞剂，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。

按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。

应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。

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急性脑血管病的降压治疗

临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。

当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压mmHg，舒张压mmHg时才考虑用静脉制剂控制血压。

JNC7在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约/mmHg。

关于急性脑卒中的血压控制

血压控制（不适合应用纤溶疗法）

收缩压≤或舒张压≤mmHg

若无终末器官受累可暂观察（例如：主动脉夹层，急性心梗，肺水肿，高血压脑病）

治疗脑卒中其他表现（如：头痛，疼痛，躁动，恶心，呕吐）

治疗其他脑卒中的急性并发症，其中包括低氧，高颅压，痫性发作，或低血糖。

收缩压≥或舒张压-mmHg

拉贝洛尔10-20mg1-2分钟静脉注射每10分钟重复或剂量加倍注射或

尼卡地平5mg/h作为起始量静脉点滴；每5分钟增加2.5mg/h至满意效果，最大15mg/h，目标是血压降低10-15%。

舒张压mmHg

硝普钠0.5μg/kg/min为起始量静脉注射，持续监测血压，目标是血压降低10%-15%。

血压控制（入选纤溶者）

应用前：收缩压大于或舒张压大于mmHg

拉贝洛尔，10-20mg1-2分钟静脉注射可重复注射一次

应用中或应用后

监测血压2h内每15分钟测一次，随后6h内每30分钟一次，继之的16h每小时一次

收缩压-或舒张压-mmHg

拉贝洛尔，10mg1-2分钟静脉注射，每10分钟重复或剂量加倍注射至最大剂量mg，或先给初始量，然后2-8mg/min静点

收缩压≥或舒张压-mmHg

拉贝洛尔，10mg1-2分钟静脉注射，每10分钟重复或剂量加倍注射至最大剂量mg，或先给初始量，然后2-8mg/min静点

尼卡地平，5mg/h作为起始量静脉点滴；每5分钟增加2.5mg/h至满意效果，最大15mg/h；若血压用拉贝洛尔控制不佳，考虑用硝普钠

舒张压mmHg

硝普钠，0.5μg/kg/min为起始量静脉注射，调至理想血压。

自发性颅内出血

血压升高时的治疗建议

如果收缩压mmHg或平均动脉压mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。

如果收缩压mmHg或平均动脉压mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80mmHg。

如果收缩压mmHg或平均动脉压mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压mmHg或目标血压为/90mmHg），每隔15min给患者做一次临床复查

颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药

药物

静脉推注剂量

静脉点滴持续剂量

拉贝洛尔

每15min5~20mg

2mg/min（最大mg/d）

尼卡地平

NA

5~15mg/h

艾司洛尔

静推负荷量μg/kg

25~μg/kg/min

依那普利

静推1.25~5mg/h

NA

肼屈嗪

静推每30min5~20mg

1.5-5μg/kg/min

硝普钠

NA

0.1-10μg/kg/min

硝酸甘油

NA

20~μg/min

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老年高血压急症的特点

器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出现靶器官损害，甚至多个靶器官受损

收缩压升高更明显

血压的“脆性”问题

发展快，危险度高

常有潜在的容量不足

老年高血压急症的治疗问题

注意“脆性”与“顽固性”

注意基础血容量

注意舒张压

降压不要太快！

注意药物不良反应

注意脏器的低灌注可能更加有害

注意原来的治疗方案

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