头条影响急性脑梗死静脉溶栓预后的因素

目的探讨影响急性脑梗死静脉溶栓预后的相关因素，为临床治疗提供理论依据。

方法纳入62例接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者，根据溶栓后3个月时改良Rankin量表（mRS）评分，将患者分入预后良好组（mRS0~1分）或预后不良组（mRS2~5分或死亡）。利用单因素分析和多因素Logistic回归分析确定影响急性脑梗死静脉溶栓预后的相关因素。

结果单因素分析显示，高血压、发病至溶栓间隔时间、基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为影响预后的因素，多因素Logistic回归分析显示，仅基线NIHSS评分为溶栓的独立预后因素。

结论溶栓前NIHSS评分为影响急性脑梗死静脉溶栓预后的因素。

背景

急性脑梗死是临床常见病，其发病率与死亡率高，是患者致残的重要原因。溶栓时间窗内静脉输注重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是目前唯一经循证医学证实对急性脑梗死有效的治疗方法。由于溶栓适应证及时间窗的限制，目前溶栓率比较低，并不是每例患者都能从中获益，据报告，每治疗例患者有32例可获益[1]。影响急性脑梗死静脉溶栓预后的因素至今仍未明确，因此，本文旨在评估rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死预后的相关影响因素。

对象与方法

临床对象

纳入年1月至年3月入住中国医院神经内科并接受rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者62例，其中男性患者37例，女性患者25例。计算机体层摄影（CT）检查未见出血及新鲜梗死灶，临床表现及影像学检查明确提示为急性脑梗死。

参照《中国急性缺血性卒中诊治指南》，纳入标准包括：①年龄18～80岁；②发病4.5h以内；③脑功能损害的体征持续超过1h，且比较严重；④颅脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤患者或家属签署知情同意书。排除标准包括：①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤病史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内接受过大型外科手术；近l周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；②近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史，但不包括陈旧性小腔隙性脑梗死而未遗留神经功能缺损体征；③严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；④体检发现有活动性出血或外伤（如，骨折）的证据；⑤已口服抗凝药，且凝血酶原时间国际标准化比值（INR）1.5；48h内接受过肝素治疗,活化部分凝血活酶时间（APTT）超出正常范围；⑥血小板计数低于×/L，血糖2.7mmol/L；⑦血压：收缩压mmHg（1mmHg=0.kPa），或舒张压mmHg；⑧妊娠；⑨不合作。

溶栓方法

给予患者rt-PA治疗，总剂量0.9mg/kg，其中10%静脉推注，时间为1min，余90%溶于适量溶液中，于lh内静脉滴注。溶栓后24h复查凝血指标及颅脑CT或磁共振成像（MRI），排除颅内出血后给予口服阿司匹林mg，每日1次，2周后改为mg，每日1次。

观察指标及疗效评定

观察溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，以电话随访溶栓后3个月时改良Rankin量表（mRS）评分来评定预后。3个月时mRS评分为0~1分定义为预后良好，mRS评分为2~5分或者死亡定义为预后不良。伴神经功能恶化的脑出血定义为症状性脑出血（sICH）。

影响疗效和预后的相关因素

选择可能影响预后的因素，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、心房颤动、心肌梗死、嗜烟、嗜酒、高血脂症、脑卒中病史、发病至溶栓间隔时间、基线NIHSS评分、前循环梗死和后循环梗死，共14个因素。其中吸烟10年、每日≥1包为嗜烟；饮酒5年、每日酒精量≥40g为嗜酒。

统计学分析

采用SPSS21.0统计软件处理所得数据,单因素分析中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P0.05为差异有显著性。选出单因素分析中有统计学意义的变量（P0.05）作为自变量，再进行多因素非条件逐步Logistic回归分析。

结果

一般资料

从年1月至年3月，共69例患者接受rt-PA静脉溶栓治疗，其中7例由于临床资料不全或者失访而被剔除，共收集62例患者的临床资料，男性37例，女性25例，年龄35~83岁，平均（63.42±9.98）岁。溶栓前NIHSS（基线NIHSS）评分2~28分，平均（12.19±6.41）分。发病至溶栓间隔时间90~min，平均(.71±50.99)min。溶栓后3个月时电话随访mRS评分0~1分有22例（35.5%），mRS评分2~5分有31例（50.0%），9例死亡（14.5%），其中有3例sICH，均为前循环梗死。

单因素分析

单因素分析结果显示，预后良好组与预后不良组患者的高血压、发病至溶栓间隔时间、基线NIHSS评分有显著差异（P0.05），其余因素无统计学差异（P0.05）（见表1）。

多因素回归分析

将单因素分析筛选出的3个有统计学意义的因素作为自变量，采用逐步引入法行非条件Logistic回归分析，结果显示，预后良好组与预后不良组患者的基线NIHSS评分具有显著统计学差异（P0.01），提示基线NIHSS评分是影响急性脑梗死rt-PA静脉溶栓预后的相关因素（见表2）。

讨论

本研究共纳入62例接受rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者，溶栓3个月后，预后良好的患者有22例（35.5%）。该结果与国内外3项研究报告的最佳水平一致[2-4]，提示急性脑梗死患者溶栓后可以获得较其自然病程更好的预后。国内外关于rt-PA静脉溶栓的研究很多，但影响溶栓预后的因素尚未完全清楚。

单因素分析显示，年龄、性别、糖尿病、心房颤动、心肌梗死、嗜烟、嗜酒、高血脂症、脑卒中病史及前后循环梗死与溶栓预后没有显著关系，高血压、发病至溶栓间隔时间、基线NIHSS评分影响rt-PA静脉溶栓急性脑梗死患者的预后，但这些因素之间存在交互作用，不是独立的预测因素。多因素Logistic分析显示，只有基线NIHSS评分有统计学意义，是影响急性脑梗死溶栓预后的独立预测因素。

年美国国家神经疾病与卒中研究所（NINDS）根据其研究结果，强烈建议美国食品与药物管理局（FDA）批准rt-PA用于治疗急性脑梗死，时间窗为3h[5]。8年发表的欧洲急性卒中协作研究Ⅲ（ECASSⅢ）被称为破冰之旅，该项历时13年的研究证明，发病3~4.5h内应用rt-PA也可使卒中患者获益，将溶栓时间窗扩大了1.5h［6］。近期Xu等[7]的研究证实，发病3~4.5h内给予rt-PA静脉溶栓治疗对中国患者也是安全和有效的。本研究中，62例患者中30例在发病0~3h接受rt-PA溶栓，其中12例（40.0%）预后良好；32例在发病3~4.5h内接受rt-PA溶栓，其中10例（31.2%）预后良好。虽然在本研究单因素分析中，发病至溶栓间隔时间明显影响预后，但在Logistic回归分析中，排除混杂因素后，发病至溶栓间隔时间的预后意义不显著，说明中国患者在3~4.5h时间窗内接受静脉溶栓治疗是有效的。

本研究最终证实，基线NIHSS评分是影响急性脑梗死静脉溶栓预后的独立预测因素，这与国内外大型溶栓研究结果相一致。早期神经功能缺损的严重程度影响患者的溶栓效果，因此在ECASSⅢ研究中，基线NIHSS评分25分的患者未接受溶栓治疗[6]。本研究中，有1例基线NIHSS评分28分的患者，溶栓后第4天死于大面积脑梗死，未出血。此外欧洲指南也建议神经功能缺损严重、较轻微或者症状快速好转的患者尽量不予溶栓治疗[8]。据报告，加拿大的一系列相关研究中，大约有31%的患者因为症状太轻或者卒中症状迅速恢复而被认为不适合溶栓治疗[9]，美国相关报告显示，基线NIHSS8分的患者仅有约1/5选择溶栓治疗[10]。而随后的研究发现，这类被认为不适合溶栓治疗的患者中，有32%的患者90d后出现不同程度的残疾或者死亡[9]。在该研究中，基线NIHSS评分5分（小卒中）患者5例，其中，NIHSS评分2分患者1例，NIHSS评分4分患者4例，溶栓后3个月时mRS评分均为0~1分。可以看出，对于小卒中患者给予积极的溶栓治疗可以明显缓解病情恶化，改善预后，但是目前小卒中患者是否应该接受溶栓治疗还存在争议。

总之，rt-PA静脉溶栓是目前公认的对急性脑梗死有效的治疗方法，基线NIHSS评分影响急性脑梗死静脉溶栓的预后。

本文作者为：中国医院神经内科，张小倩、杨军、赵珊珊、刘嘉辉、禹红梅、李晓红、何志义。本文已发表在《卒中大查房》上。

（《卒中大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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