眩晕专题以孤立性头晕眩晕为症状小脑梗

作者：桑文文王伟英洪渊张欢焉双梅

通信作者:杨旭

编者按

随着神经影像学的发展，大部分中枢性头晕/眩晕患者可以得到早期诊断。但是仍有部分头晕/眩晕患者常常给诊断带来困难，尤其以孤立性头晕/眩晕为主诉小脑梗死患者，给临床医生的诊治带来了挑战。本研究拟探讨以孤立性头晕/眩晕为主诉小脑梗死患者的临床特征、眼动及眼震特点。结果表明，表现为孤立性头晕/眩晕的小脑梗死患者大部分为PICA血供，眼动检查有助于筛查，眼震检查有助于定侧。

头晕/眩晕是神经科常见的症状，约3%表现为头晕的患者最终诊断为卒中，其中孤立性头晕的患者占0.7%。众所周知，头晕/眩晕诊断的关键是区分周围性头晕/眩晕和中枢性头晕/眩晕。随着神经影像学的发展，大部分中枢性头晕/眩晕患者可以得到早期确诊，但仍有部分不伴有神经系统受损症状和体征的中枢性头晕/眩晕给临床诊断带来困难，尤其是表现为孤立性头晕/眩晕的小脑梗死，早期误诊常会导致病情的延误。研究表明，小脑解剖与眼动及眼震机制关系密切，进行眼动及眼震检查有助于小脑梗死的定位诊断。

研究表明，眼动、眼震通路在中枢的小脑、前庭神经核等部位均存在交集。眼动检查包括扫视、平滑跟踪、凝视眼震及视动眼震。其中，扫视和平滑跟踪主要反映中枢神经系统的视眼动通路的功能，水平方向慢扫视常提示脑干病变，垂直方向慢扫视常提示中脑病变，小脑下脚损伤常出现对侧欠冲，小脑上脚损伤及Wallenberg综合征常表现为损伤同侧过冲；平滑跟踪涉及小脑和脑干许多神经结构（视皮质、脑桥背外侧核团、小脑绒球、前庭内侧核、展神经核、动眼神经核），患者常会出现视辨距不良、跟踪异常等眼动异常。研究表明，凝视眼震出现与神经整合中枢受损关系密切，舌下前核和前庭内侧核是水平方向主要的整合中枢，Cajal间质核是垂直方向和扭转方向的主要的整合中枢，绒球/副绒球也参与眼球运动信号的整合，其主要接受旁正中通路细胞群的眼球运动信号的反馈。同时，自发眼震及摇头诱发眼震亦可以评价患者中枢前庭反射通路的完整性。

临床实践中，眼动及眼震检查操作简单、易行，且费用低，为神经科查体、检查的进一步延伸。值得进一步对以孤立性头晕/眩晕为症状小脑梗死进行研究。在此背景下，本文回顾性分析了我院神经内科收治的以孤立性头晕/眩晕为症状小脑梗死患者的临床资料及相关的眼动、眼震检查资料，以初步探讨眼动、眼震检查在小脑梗死患者诊断中临床应用价值。

对象与方法1、研究对象

收集年3月—年12医院（北京大学航天临床医学院）神经内科住院的小脑梗死患者。入组标准：1）年龄大于18周岁；2）发病2周内的小脑梗死；3）病情允许活动；4）经头颅磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）证实小脑梗死。排除标准：1）意识障碍；2）严重心脏病、颈椎病等；3）其他原因引起的眩晕/头晕患者；4）不合作的患者。研究方案医院（北京大学航天临床医学院）伦理委员会批准，所有患者在参与研究之前均给予告知并签署知情同意书。

2、研究方法

临床基本信息的收集所有入组患者均行眩晕问卷调查，包括性别、年龄、首发症状、既往史（高血压、糖尿病、高脂血症、卒中、动脉粥样硬化性心脏病）、吸烟/饮酒史、入院体征等。眼动及前庭功能检查眼动及前庭功能检查在患者入院后5天内完成。应用美国Micromedical公司生产的眼震视图仪（videonystagmograph，VNG）进行记录。

眼动检查：应用VNG记录，如眼动轨迹与靶点移动轨迹一致为正常，如不一致或诱发出眼震均为异常。凝视试验（gazetest，GT）：凝视眼位出现眼震为异常；扫视试验（saccadetest，ST）：扫视出现慢相扫视（眼动速度降低）、反应迟缓（潜伏期延长）、过冲或欠冲均（眼球运动过度或不足）为异常；平滑跟踪试验（smoothpursuittest，SPT）：曲线不光滑、呈阶梯状或曲线波形完全紊乱均为异常；视动眼震检查（optokineticnystagmustest，OPK）：双向眼震不对称、眼震减弱或消失、方向逆反均为异常。

前庭功能检查：统计学方法应用SPSS13.0软件对数据进行处理。计量资料经检验符合正态分布，用（s）表示；计数资料用百分数表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。所有资料采用双侧检验，P＜0.05为差异有显著性。

结果1、临床情况

10例患者的临床资料，男性8例（80.0%），平均年龄62.6岁。首发症状：10例患者全部以头晕/眩晕起病，入院查体除SN外，未见神经系统受损症状和体征。既往史和危险因素：高血压6例（60.0%），冠状动脉粥样硬化性心脏病3例（10.0%），糖尿病2例（20.0%），高脂血症1例（10.0%），卒中1例（10.0%），房颤2例（20.0%），吸烟8例（80.0%），嗜酒4例（40.0%）。10例（.00%）患者全部伴有2个以上危险因素（%），3个以上危险因素6例（60.0%）。入院体征：SN4例（40.0%），其中左向水平眼震2例（1例左侧绒球小叶梗死，1例左侧小脑半球梗死）；右向水平眼震2例（1例右侧扁桃体梗死，1例右侧小脑半球梗死）。根据梗死部位：1例为小结叶，2例为绒球小叶；1例为扁桃体，小脑半球为6例（二腹小叶2例、下半月叶4例）（表1）。其中为小脑前下动脉（anteriorinferiorcerebellarartery，AICA）供血区域的梗死3例（30.0%），小脑后下动脉(posteriorinferiorcerebellarartery，PICA)供血区域的梗死7例（70.0%）。

2、眼动及眼震评价（见表1）

眼动检查：异常7例（7/10，70.0%)。其中GT异常2例（2/10，20.0%），包括1例左侧绒球小叶梗死，1例小结叶梗死；ST异常3例（3/10，30.0%），包括1例左侧绒球小叶梗死，1例左侧小脑半球梗死，1例小结叶梗死；SPT异常5例,5/10，50.0%），包括2例左侧绒球小叶，2例左侧小脑半球，1例右侧扁桃体梗死；OPK异常3例（3/10，30.0%)，包括1例左侧绒球小叶，1例右侧小脑半球，1例小结叶。

眼震检查：SN异常4例（40.0%)。其中SN阳性4例（40.0%），包括2例SN为左向水平眼震(2例为左侧绒球小叶、小脑半球梗死)，2例SN右向水平眼震（2例为右侧扁桃体、小脑半球梗死）；HSN阳性3例（3/10，30.0%），其中1例HSN为左向水平眼震（左侧绒球小叶梗死），1例HSN为左下方眼震（为左侧小脑半球梗死），1例右向水平眼震（右侧小脑半球梗死）；10例患者均完成固视抑制检查，提示固视抑制均成功。

图1A为第9例患者（表1），右侧下半月叶，PICA供血区；B为第1例患者（表1），左侧绒球小叶，AICA供血区。

表1以孤立性头晕/眩晕为症状的小脑梗死患者临床及眼动、眼震

以上可以看出，小脑梗死患者VNG检查最常见的异常结果是眼动异常（70.0%，n=29），其中异常率最高的是SPT（50.0%，n=5）；眼震异常率也很高，SN为40.0%（n=4）、HSN为30.0%（n=3）。

图例小脑梗死患者模拟图注：红色代表前庭小脑（古小脑）、绿色代表脊髓小脑（旧小脑）、棕色代表大脑小脑（新小脑）、蓝色代表梗死部位。

讨论讨论讨讨论论

头晕是一种空间定位受损伤的感觉，是一种运动的错觉，包括视物旋转、线性感、倾倒感等；可能与前庭通路直接或间接受损有关，头晕诊断的关键是区分周围性头晕和中枢性头晕，尤其是表现为孤立性头晕/眩晕的小脑梗死患者，给临床医生的诊断带来巨大挑战。

小脑包括前庭小脑、脊髓小脑、大脑小脑三部分，小脑主要通过反馈调节维持身体平衡，调控肌张力，协调人体完成精细动作。小脑不同部位的损伤可出现不同的临床症状。其中与头晕/眩晕关系最密切的是前庭小脑（也成为古小脑），包括绒球小结叶，来自前庭器官的神经冲动，经前庭神经核传至前庭小脑，之后再返回前庭神经核，部分传至网状结构，与内侧纵束、前庭脊髓束和网状脊髓束共同调节脊髓运动和眼球运动，以达到姿势平衡、眼球凝视固定功能。因此前庭小脑受损会出现头晕/眩晕，平衡障碍（站立不稳、行走不稳、步态蹒跚、跨步过宽、醉酒步态）、眼球运动障碍（眼球震颤、凝视障碍、反跳性眼震、周期性眼震）。脊髓小脑包括小脑前叶、后叶的蚓垂和蚓锥体部分，主要是调控身体的肌张力。大脑小脑包括古/旧小脑以外的部分，仅见于哺乳类。主要是调节人体完成精细动作。

血管源性中枢性孤立性眩晕的患者主要涉及PICA供血区域，其次是AICA供血区域，由于SCA供血区不涉及前庭结构，很少出现头晕/眩晕。PICA分为延髓支、脉络膜支、内外侧支，延髓支主要供应延髓背外侧，脉络膜支主要供应第四脑室脉络丛，内侧支主要供应小脑下蚓部（蚓结节、蚓垂、蚓椎体），外侧支主要供应小脑半球下部（小脑扁桃体内侧面、下外侧面后部、二腹叶、薄叶、下半月叶、齿状核）。AICA主要供应3个区域：迷路和听神经、脑桥外侧面、小脑前部和尾部（包括前庭小脑），由此可见，PICA和AICA供血区域都涉及前庭冲动传导通路，因此PICA和AICA供血区域的梗死常会出现眩晕、走路不稳、眼震。

国外Kim对23例表现为头晕、眼震的PCI患者进行头颅影像学分析，最终证实19例梗死部位位于PICA供血区，4例梗死部位位于AICA供血区，1例脑桥动脉供血区。Lee等对例孤立性小脑死患者进行分析，发现11%（25/）的患者表现为孤立性眩晕，MRI显示24例（24/%）为PICA内侧支供血区域，1例（1/%）为AICA供血区，不存在SCA供血区的梗死。可见，表现为孤立性眩晕的小脑梗死最常涉及的区域是PICA供血区（24/25，96%）。在我们的研究中，10例患者中，全部以孤立性头晕/眩晕起病，70%（7/10）的患者为PICA供血区，30.0%（3/10）的患者为AICA供血区（图1，图2）。虽然我们的研究中PICA供血区域发病率偏少，但仍提示孤立性眩晕大部分都还是在PICA供血区。

SN及HSN在PCI的诊断中具有很重要的价值，SN是由于小脑和脑干结构受损导致两侧前庭张力不平衡所致，HSN是通过诱发水平摇头检查可以发现患者是否存在双侧潜在的前庭不平衡。Huh等对72例小脑梗死患者进行SN和HSN研究，35%（18/51）的单侧小脑梗死患者出现SN，其中83%（15/18）的患者SN水平方向与小脑梗死损伤侧别一致；约45%（23/51）的单侧小脑梗死患者诱发出HSN，其中HSN水平成分也与小脑梗死损伤侧别一致，进一步分析发现HSN涉及的梗死部位为：小舌叶、小结叶及扁桃体下部。在我们的研究中，小脑梗死SN占40.0%（4/10），HSN占30.0%（3/10），SN和HSN的水平成分与小脑梗死的损伤侧别一致，与Huh的研究结果类似。但HSN涉及的梗死部位为小脑半球（二腹小叶）和绒球小叶，与Huh的结果不一致。提示小脑梗死SN和HSN检查有助于定侧。小脑半球（二腹小叶）及绒球小叶梗死出现HSN，推测这两个者也参与了前庭冲动的传递，一侧小脑梗死，其对同侧前庭神经核的失抑制，导致双侧前庭冲动传导不平衡，出现同侧的SN和HSN。

GEN高度提示中枢受损，主要是由于小脑和脑干神经整合中枢的功能障碍所致（脑干舌下前核、前庭内侧核及小脑绒球/副绒球是水平方向主要的整合中枢，Cajal间质核是垂直方向和扭转方向的主要的整合中枢）。Baier等等对小脑梗死患者SN的研究发现，7例（7/.3%）患者GEN阳性，且都不伴有SN，进一步影像学分析发现，GEN涉及的部位为蚓垂体、小舌叶、扁桃体和部分二腹小叶、下半月叶。在我们的研究中，2例（2/10,20.0%）患者伴有GEN，分析其所涉及的结构为绒球小叶和小结叶。与Baier的研究不一致。当然，我们两者研究样本量都较少，可能与选择偏倚有关。推测，绒球小叶是眼球水平凝视固定的整合中枢，其损伤可亦可以出现GEN。

有关固视抑制在小脑梗死患者中的研究在国内外颇少。Ito等及An等发现，小脑梗死患者的固视抑制失败常常与小脑绒球结构损伤有关，Lee等报道了1例单侧小脑扁桃体梗死的患者，其SN可被固视抑制。在本研究中，10例小脑梗死患者固视抑制全部成功，与Lee的报道一致，但样本量偏少，尚需进一步扩大样本进行验证。

临床上，从周围前庭迷路到大脑整个前庭通路病变都可表现为孤立性头晕/眩晕。研究表明，小脑受损出现孤立性头晕/眩晕的结构包括绒球小叶、小结叶、扁桃体、小脑下脚。Park报道了1例孤立性单侧绒球小叶梗死的患者，临床表现为突发眩晕，查体SN朝向损伤侧，同侧GEN，同侧HIT异常，双温试验正常。Moon对等孤立性小结叶梗死的研究发现，8例孤立性小结叶梗死都表现为孤立性眩晕，SN和HSN朝向损伤侧，但见HIT和双温试验正常。Lee等报道了1例孤立性小脑扁桃体梗死的患者，临床表现为眩晕，查体发现微弱SN，SN朝向损伤侧，可被固视抑制，变向GEN，SPT发现损伤猜测异常更明显，ST和头脉冲试验（headimpulsivetest，HIT）正常。这些研究和我们的研究类似，SN通常提示静态前庭不对称，因为来自前庭小脑的浦肯野纤维细胞具有抑制作用，通常是抑制同侧的前庭神经核，这些浦肯野纤维细胞或者它们的传出系统受损，同侧前庭神经核紧张性增加，引起自发眼震朝向小脑受损侧。GEN提示患者凝视固定功能受损，推测与绒球小叶参与控制凝视固定、平滑跟踪和眼动有关。此外，小脑下脚受损也会出现孤立性眩晕，小脑下脚包括小脑和延髓，以及大量传入和传出小脑的纤维，ICP包括小脑和延髓，还有大量传入和传出小脑的纤维束，主要涉及本体感觉和前庭信息的整合。因为前庭小脑接受前庭神经核和前庭神经的传入纤维，传出神经通过ICP传入前庭神经核，因此孤立性小脑下脚受损可以出现眩晕和姿势不稳。

在我们患者中，小脑半球受损也出现了孤立性头晕/眩晕。回顾这6例小脑半球梗死患者头颅MRI，所涉及的结构为二腹小叶及下半月叶，推测可能涉及前庭通路的传入或传出纤维受损，导致静态前庭不平衡，出现眩晕、姿势不稳和眼震。

总结

本研究表明，小脑梗死患者常以头晕/眩晕起，眼动检查异常率最高，有助于筛查以头晕/眩晕起病的小脑梗死患者，表现为孤立性头晕/眩晕的患者大部分是PICA供血区域的梗死，GT、SN、HSN联合有助于诊断小脑梗死患者；小脑梗死患者的病灶侧别常与自发、摇头眼震的水平成分一致，小脑梗死患者常固视抑制成功。可以看出，眼动、眼震检查操作简单、易行，在小脑梗死的诊断方面有很重要的意义，值得进一步深入研究。当然，本研究有一定的局限性，样本量偏少，尚需进一步扩大样本进行进一步证实。

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