高血压急症和自发性脑出血的治疗

高血压急症

HypertensiveEmergency

大部分严重高血压的病人（收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg）并不存在急性的、终末器官损伤（即所谓无症状严重高血压）。然而，部分严重高血压的病人会伴有急性的、正在进行的终末器官损伤，此时称之为高血压急症（hypertensiveemergency，既往称之为恶性高血压）。

对于大部分高血压急症病人，应当在第一个小时之内降低平均动脉压约10~20%，在接下来的23个小时里将平均动脉压降低到达到基础血压上25%以内的范围。

以下两种情况需要立即降低血压，而不是24小时内缓慢降低血压:

?缺血性卒中的急性阶段—如果需要做再灌注治疗，则在血压≥/mmHg时候；如果不能做再灌注治疗，则在血压≥/mmHg的时候。

?急性主动脉夹层形成—收缩压需要快速降低到~mmHg，保持20分钟。

●妊娠期高血压的降压治疗，我们建议拉贝洛尔或肼苯哒嗪作为首选药物。避免使用尼莫地平，二氮嗪和酮色林。另外口服的硝苯地平可以作为静脉使用拉贝洛尔和肼苯哒嗪的替代选择。

●针对自发性脑出血后高血压的降压治疗，可以选用如下的降压药物，包括：拉贝洛尔（Labetalol）,尼卡地平（nicardipine）,艾司洛尔（esmolol）,依那普利（enalapril）,肼苯哒嗪（hydralazine）,硝普钠（nitroprusside）,和硝酸甘油（nitroglycerin）。

治疗篇

●我们建议静脉使用拉贝洛尔作为一线治疗药物，因为其快速有效，安全性高。首剂20mg静推在2分钟内，10分钟间隔后20~80mg静推，直至累及剂量为mg。例如首剂20mgIV，继而40mg，继而80mg，继而80mg，继而80mg。或者静脉推泵1~2mg/分钟来代替静脉注射。通常5~10分钟后血压下降，并持续3~6小时。连续的心脏检测通常不需要。但是如果有共存的心脏疾病例如冠心病时，则必须监测。

拉贝洛尔既是β肾上腺素能受体又是α肾上腺素能受体阻滞剂。

在活动性冠心病病人，拉贝洛尔是安全的，因为它不会降低心率。然而，拉贝洛尔应当避免在哮喘、慢性阻塞性肺病、心衰、心动过速或大于一度的房室传导阻滞的病人中使用。

另外，拉贝洛尔不可以在那些没有事先充足的α受体阻滞的病人中，例如嗜铬细胞瘤、可卡因或甲基苯丙胺过量服用的患者中使用。

●肼苯哒嗪首剂5mg于1~2分钟内静推，如果血压在20分钟内没有达标，则5~10mg静推，最大单词剂量为20mg。如果总剂量30mg没有达标，则更换药物。通常血压下降发生在10~30分钟后，并持续2~4小时。

●艾司洛尔能快速被血清酯酶类代谢，是选择性的心脏β受体阻滞剂。能立即起效，半衰期短，大约9分钟，短效（30分钟）。常用在麻醉中，来阻止插管后的血流动力学波动。

●硝普钠——一旦静脉输注，可在1分钟或更短时间起效，停药后，10分钟或更短时间其效果即消失。推荐的起始剂量为0.25~0.5mcg/Kg/分钟，最大剂量可使用8~10mcg/Kg/分钟，使用最大剂量时不要超过10分钟。

硝普钠最后代谢为氰化物，所以可能会导致氰化物中毒。这种中毒可在短至4小时内出现，表现为精神改变和乳酸酸中毒。危险因素包括长时间应用，例如使用时间大于24~48小时，潜在的肾功能损害，超量使用（超过了身体自身对氰化物的解毒能力，即大于2mcg/Kg/分钟）。氰化物中毒可以通过小剂量使用硝普钠而避免，避免长时间使用，例如超过2~3天，以及严密监测查看有无难以解释的酸中毒和血清碳酸氢盐水平的下降。

另外，每分钟10mcg/Kg的剂量绝不可以使用超过10分钟。通常硫代硫酸钠可以用来解毒。硝普钠能导致和剂量相关的冠状动脉，肾脏和脑灌注的下降。

硝普钠不可以输注给孕妇、烟草性弱视、莱贝尔视神经萎缩（Leber’sopticatrophy）的病人。另外，如果可能，避免输注给肾脏功能不全的患者。

●硝酸甘油同样可以静脉输注，药代动力学和硝普钠相同，有个区别在于硝酸甘油能提供相对较多的静脉扩张。和其它治疗高血压急症的药物相比，硝酸甘油抗高压效果较差，对血压的降低作用因人而异。然而，它在症状性冠心病病人以及那些冠脉搭桥术后的高血压病人是具有优势的。

硝酸甘油的初始剂量为5mcg/分钟，最大可以增加到mcg/Kg/分钟。起效时间为2~5分钟，持续时间为5~10分钟。头痛和心动过手速是主要的副反应。不会发生氰化物蓄积。高铁血红蛋白血症见于使用硝酸甘油超过24小时的病人。

急性自发性脑出血的治疗

急性脑出血病人应当在重症监护病房（ICU）接受治疗，一般治疗措施包括：

●停止使用所有抗凝和抗血小板药物，立即选用适当的药物来扭转残留的抗凝作用。

●维持正常的体温，寻找可能的发热源并治疗发热。

●生理盐水应当被选用以维持体液平衡。

●用胰岛素控制高血糖（避免血糖大于10.5mmol/L），同时避免低血糖。

●急性卒中病人要避免误吸，包括开始时的禁食，一直到吞咽功能恢复。

最新的现在的指南建议，在发病有第一个24小时积极监护，在此阶段要推迟新的拒绝心肺复苏（DNR）的指令。

●预防深静脉血栓形成以及静脉血栓栓塞。

颅内压增高的初始治疗措施包括：床头抬高30度、止痛、镇静。静脉可以使用异丙酚、依托咪酯或咪达唑仑。止痛和镇咳药物可以选用吗啡或阿芬太尼。对于GCS8的患者，临床表现提示脑疝的，有明显的深静脉血栓形成者或者脑积水的患者，需要要进行有创的颅内压监测。

严重的血压升高会加重脑出血。拉贝洛尔（Labetalol）、尼卡地平（nicardipine）、艾司洛尔（esmolol）、依那普利（enalapril）、肼苯哒嗪（hydralazine）、硝普钠（nitroprusside）和硝酸甘油（nitroglycerin）都是有效的静脉用降低血压的药物。

对于收缩压大于mmHg，或者平均动脉压（MAP）大于mmHg的患者，建议连续静脉使用降压药物，每5分钟测血压一次。

收缩压大于mmHg或者MAP大于mmHg，或者怀疑颅内压增高时，我们建议监测颅内压，降低血压，努力保持脑灌注压在61~80mmHg(Grade2C)。

收缩压大于mmHg或者MAP大于mmHg，没有颅内压升高的表现时，我们建议采用间歇或者持续静脉用药适度降低血压，保持MAP在mmHg左右，目标血压在/90mmHg，并每15分钟监测血压一次(Grade2C)。

脑出血后出现症状性癫痫的患者，建议给予合适的抗癫痫药物快速终止癫痫发作。

小脑出血直径大于3cm，临床症状恶化的患者，或者有脑干压迫，和/或有脑积水，我们建议立即外科手术清除血肿(Grade1B)。●手术清除幕上的脑内血肿存在争议，最新的指南认为标准的开颅手术仅限于那些有威胁生命的，有占位效应的脑叶内血肿，且血肿距离皮层小于1cm的脑内血肿患者。常规的幕上血肿清除不被推荐。

●重组活化七因子（VIIa）治疗急性脑出血仍需调查研究，不建议在临床试验之外使用。

●脑出血30天之内的死亡率在35~52%之间。幸存者中，功能性康复的预后取决于出血的位置、血肿的大小、意识水平、病人年龄、以及总的健康状况。

●治疗高血压不仅是最重要的减少脑出血发生的步骤，而且还是降低脑出血复发的主要因素。脑出血复发的年发生率2~3%，脑叶内出血比深部脑出血更容易复发。强烈建议停止吸烟，减少酒精摄入和可卡因使用来预防脑出血的发生。

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