考点精编中西医结合内科学之神经系统疾
年
11月2日
第6章中西医结合内科学
第八单元 神经系统疾病（脑血栓形成）
四、脑血栓形成
1.西医病因、病理
(1)动脉管腔狭窄和血栓形成：最常见的是动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄和血栓形成。
(2)血管痉挛及其他原因：血管痉挛常见于蛛网膜下腔出血、偏头痛、子痫和头外伤等病人。
2.中医病因病机多因素体禀赋不足，年老正衰，肝肾不足，阳亢化风，或劳倦内伤致气血内虚，血脉不畅;或因嗜饮酒浆，过食肥甘，损伤脾胃，内生湿浊，进而化热，阻滞经脉，复加情志不遂，气候剧烈变化等诱因，以致脏腑功能失调，气血逆乱，风夹痰瘀，扰于脑窍，窜犯经络发为中风。
3.临床表现
(1)颈内动脉闭塞：可出现病灶侧单眼一过性黑矇，偶可为永久性视力障碍或病灶侧Honer征这一特征性病变;颈动脉搏动减弱，眼或颈部收缩期血管杂音;常见症状有对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等;主侧半球受累可有失语症，非主侧半球受累可出现体象障碍;亦可出现晕厥发作或痴呆。
(2)大脑中动脉闭塞()：①主干闭塞：三偏症状为特征，病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，偏身感觉障碍和同向偏盲或象限盲;上下肢瘫痪程度基本相等;可有不同程度的意识障碍;主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。②皮质支闭塞：上分支闭塞时可出现病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语(主侧半球)和体象障碍(非主侧半球);下分支闭塞时常出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。③深穿支闭塞：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫;对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲;主侧半球病变可出现皮质下失语。
(3)大脑前动脉闭塞：①主干闭塞：发生于前交通动脉之前，因对侧代偿可无任何症状;发生于前交通动脉之后可有对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍;尿滞留或尿急(旁中央小叶受损);精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等，常有强握与吮吸反射;主侧半球病变可见上肢失用。②皮质支闭塞：对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍;对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。③深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。
(4)大脑后动脉闭塞：临床上比较少见。
(5)椎-基底动脉闭塞：梗死灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。基底动脉主干闭塞常引起广泛的脑桥梗死，可突发眩晕、呕吐、共济失调，迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、肺水肿、消化道出血，甚至呼吸及循环衰竭而死亡。椎-基底动脉的分支闭塞，可导致脑干或小脑不同水平的梗死，表现为各种病名的综合征。体征的共同特点是下列之一：交叉性瘫痪;双侧运动和(或)感觉功能缺失;眼的协同运动障碍;小脑功能的缺失不伴同侧长束征;孤立的偏盲或同侧盲。
(6)小脑梗死：由小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉等闭塞所致，常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。
4.实验室检查及其他检查
(1)颅脑CT：多数脑梗死病例于发病后24小时内CT不显示密度变化，24～48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶。
(2)颅脑MRI。
(3)血管造影。
(4)脑脊液检查。
5.诊断及鉴别诊断
(1)诊断要点
①起病较急，多于安静状态下发病。
②多见于有动脉硬化、高血压病、糖尿病及心脏病病史的中老年人。
③一般无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。
④有颈内动脉系统和或椎-基底动脉系统体征和症状，这些症状与体征可在发病后数小时至几天内逐渐加重。
⑤头颅CT、MRI发现梗死灶，或排除脑出血、脑卒中和炎症性疾病等。
(2)鉴别诊断
①脑出血：脑出血起病更急，常有头痛、呕吐等颅内压增高症及不同程度的意识障碍，血压增高明显，典型者不难鉴别。但大面积梗死与脑出血、轻型脑出血和一般脑梗死临床症状相似，鉴别困难，往往需要做CT等检查才能鉴别。
②脑栓塞：起病急骤，一般临床症状常较重，常有心脏病史，特别是有心房纤颤、感染性心内膜炎、心肌梗死或有其他易产生栓子的疾病时应考虑脑栓塞。
6.西医治疗
(1)一般治疗。
(2)超早期溶栓治疗。
(3)抗凝治疗。
(4)脑保护治疗。
(5)降纤治疗。
(6)抗血小板聚集治疗。
7.中医辨证论治
(1)肝阳暴亢，风火上扰证
证候：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼㖞斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，或伴麻木等症，舌质红苔黄，脉弦。
治法：平肝潜阳，活血通络。
方药：天麻钩藤饮加减。
(2)风痰瘀血，痹阻脉络证
证候：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼㖞斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛，恶寒发热。舌苔薄白，脉浮数。
治法：祛风化痰通络。
方药：真方白丸子加减。
(3)痰热腑实，风痰上扰证
证候：半身不遂，舌强语謇或不语，口眼㖞斜，偏身麻木，口黏痰多，腹胀便秘，头晕目眩，舌红苔黄腻或黄厚燥，脉弦滑。
治法：通腑泻热，化痰理气。
方药：星蒌承气汤加减。
(4)气虚血瘀证
证候：肢体不遂，软弱无力，形体肥胖，气短声低，面色萎黄，舌质淡暗或有瘀斑，苔薄厚，脉细弱或沉弱。
治法：益气养血，化瘀通络。
方药：补阳还五汤加减。
(5)阴虚风动证
证候：突然发生口眼㖞斜，舌强语謇，半身不遂;平素头晕头痛，耳鸣目眩，膝酸腿软;舌红，苔黄，脉弦细而数或弦滑。
治法：滋阴潜阳，镇肝息风。
方药：镇肝熄风汤加减。
(6)脉络空虚，风邪入中证
证候：手足麻木，肌肤不仁或突然口眼㖞斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂;或兼见恶寒发热，肌体拘急，关节酸痛;舌苔薄白，脉浮弦或弦细。
治法：祛风通络，养血和营。
方药：大秦艽汤加减。
(7)痰热内闭清窍证
证候：突然昏仆，口㖞目张，气粗息高，或两手握固，或躁扰不宁，口眼㖞斜，半身不遂，昏不知人，颜面潮红，大便干结;舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热化痰，醒神开窍。
方药：首先灌服(或鼻饲)至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉开窍，继以羚羊角汤加减。
(8)痰湿壅闭心神证
证候：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口襟不开;痰涎塞盛：静而不烦，四肢欠温;舌淡，苔白滑而腻，脉沉。
治法：辛温开窍，豁痰息风。
方药：急用苏合香丸灌服，继用涤痰汤加减。
(9)元气败脱，心神涣散证
证候：突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遗，肢体软瘫;舌痞，脉微欲绝。
治法：益气回阳，救阴固脱。
方药：立即用大剂参附汤合生脉散加减。
试题精选1.患者痫病日久，神疲乏力，眩晕时作，面色不华，胸闷痰多，或恶心欲呕，纳少便溏，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。治疗应首选的方剂是
A.醒脾汤
B.黄连温胆汤
C.龙胆泻肝汤合涤痰汤
D.左归丸
E.定痫丸
(2～3题共用备选答案)
A.脑栓塞
B.脑血栓形成
C.脑出血
D.短暂性脑缺血发作
E.蛛网膜下腔出血
2.某中年男性，因在剧烈运动时，突然出现剧烈头痛，呕吐，口舌㖞斜，其诊断
3.前晚迟睡，晨起发现口舌㖞斜，半身不遂，语言不利，其诊断
参考答案：1.A。2.C。3.B。
单元总结本单元涉及疾病均应掌握其分期分型、临床表现及诊断，中医部分的分型论治主症、治法、方药均应熟练掌握。
最后阿虎医学
- 上一篇文章： 每天练习一分钟，远离病痛少烦忧一学
- 下一篇文章： 没有了
Copyright 2012-2020 All Rights Reserved.