科普资讯谈谈脑梗死

脑梗死

脑梗死(cerebralinfarction，CI)是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是由于脑局部血液循环障碍，主要是供应脑或脊髓的血管出现闭塞而引起的局灶性神经功能缺损。

流行病学

目前脑血管病已成为危害我国中老年人健康和生命的主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约万人；每年死于脑血管病约万人；存活的患者数（包括已痊愈者）-万。而脑血管病人中有2∕3为缺血性脑血管病。

脑梗死有哪些表现及如何诊断？

脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化，高血压，风心病，冠心病或糖尿病，以及吸烟，饮酒等不良嗜好的患者，约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史，起病前多有前驱症状，表现为头痛，头晕，眩晕，短暂性肢体麻木，无力，起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病，多数患者症状经几小时甚至1～3天病情达到高峰。脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍，一般生命体征无明显改变，如果大脑半球较大面积梗死，缺血，水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍，甚至脑疝，死亡。

1.主要临床症状脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位，脑缺血性血管大小，缺血的严重程度，发病前有无其他疾病，以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没为出现癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见，常见的症状有：

(1)主观症状：头痛，头昏，头晕，眩晕，恶心呕吐，运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。

(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视，中枢性面瘫及舌瘫，假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。

(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫，偏身感觉减退，步态不稳，肢体无力，大小便失禁等。也可没有症状，即无症状性脑梗死;也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作;重者不仅可以有肢体瘫痪昏迷，甚至死亡。

2.脑梗死部位临床分类

脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多，临床表现为：亚急性起病，头昏，头晕，步态不稳，肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难，也可有偏瘫，偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。

中等面积梗死以基底核区，侧脑室体旁，丘脑，双侧额叶，颞叶区发病多见，临床表现为：突发性头痛，眩晕，频繁恶心呕吐，神志清楚，偏身瘫痪，或偏身感觉障碍，偏盲，中枢性面瘫及舌瘫，假性延髓性麻痹，失语等。

大面积梗死患者起病急骤，临床表现危重，可以有偏瘫，偏身感觉减退，甚至四肢瘫，脑疝，昏迷等。

(1)颈内动脉闭塞：颈内动脉闭塞可以没有症状，有症状的闭塞可以引起类似于大脑中动脉闭塞的表现如病灶对侧偏瘫，偏身感觉减退，同向偏盲，优势半球受累可产生失语，颅内或颅外颈内动脉闭塞占缺血性脑血管病的1/5。

(2)大脑中动脉闭塞：由于大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，发生的临床征象取决于累及的部位。

(3)大脑前动脉闭塞：大脑前动脉闭塞并不多见，可能因为来自颅外或心脏的栓塞，①皮质支闭塞：产生病灶对侧下肢的感觉及运动障碍，伴有尿潴留。②深穿支闭塞：可致病灶对侧中枢性面瘫，舌肌瘫及上肢瘫痪，亦可发生情感淡漠，欣快等精神障碍及强握反射。

(4)大脑后动脉闭塞：大脑后动脉闭塞引起影响对侧视野的同向偏盲，但黄斑视觉保留，因为双支动脉(大脑中，后动脉)供应支配黄斑的皮质，同大脑中动脉区域的梗死引起的视觉缺损不同，大脑后动脉引起的更加严重。

①皮质支闭塞：主要为视觉通路缺血引起的视觉障碍，病灶对侧同向偏盲或上象限盲。

②深穿支闭塞：出现典型的丘脑综合征，病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛，对侧肢体舞蹈样徐动症等。

此外，在中脑水平的大脑后动脉闭塞可引起的视觉障碍，包括垂直凝视麻痹，动眼神经麻痹，核间型眼肌麻痹和垂直眼球分离，当大脑后动脉闭塞累及优势半球枕叶皮质时，患者表现为命名性失语。

(5)基底动脉闭塞：由于基底动脉主要供应脑干，小脑，枕叶等的血液，所以该动脉发生闭塞的临床症状较复杂。常见症状为眩晕，眼球震颤，复视，交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍，肢体共济失调，若基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪，眼肌麻痹，瞳孔缩小，常伴有面神经，展神经，三叉神经，迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等，严重者可迅速昏迷，中枢性高热，去脑强直，消化道出血，甚至死亡，椎-基底动脉因部分阻塞引起脑桥腹侧广泛软化，则临床上可产生闭锁综合征，表现为患者四肢瘫痪，面无表情，缄默无声，不能讲话，但神志清楚，能听懂人们的讲话，并以眼球活动示意理解。

(6)小脑后下动脉闭塞：小脑后下动脉主要供应延髓背外侧血液，当闭塞时可引起延髓外侧部综合征(Wallenberg综合征)，表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面部感觉缺失，同侧霍纳(Horner)征，吞咽困难，声音嘶哑，同侧肢体共济失调，对侧面部以下痛，温觉缺失，小脑后动脉的变异性较大，故小脑后下动脉闭塞所引起的临床症状较为复杂和多变，但必须具备2条基本症状即：一侧后组脑神经麻痹，对侧痛，温觉消失或减退，才可诊断。

3.临床表现类型根据脑梗死发生的速度，程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5种类型。

(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。

(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上，造成进展原因很多，如血栓的扩展，其他血管或侧支血管阻塞，脑水肿，高血糖，高温，感染，心肺功能不全，电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。

(3)缓慢进展型脑梗死：起病2周内症状仍在进展。

(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中，此类型脑卒中，脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。

(5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在24～72h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。

脑梗死的检查

中老年人既往有高血压，糖尿病，心脏病史等，于安静休息时出现神经系统定位体征如偏瘫，失语等局灶性神经功能障碍，或其他脑局灶性症状，一般无明显的意识障碍，应考虑脑梗死的可能，需及时做脑CT扫描或脑MRI检查，有助于确诊

1.脑脊液检查目前一般不做脑脊液检查，同时脑脊液检查也不作为缺血性脑血管病的常规检查，多数脑梗死患者脑脊液正常，如梗死面积大，脑水肿明显者压力可增高，少数出血性梗死者可出现红细胞增多，后期可有白细胞及细胞吞噬现象。

2.血尿便常规及生化检查主要与脑血管病危险因素如高血压，糖尿病，高血脂，心脏病，动脉粥样硬化等相关。

3.脑CT扫描脑梗死的脑CT扫描的主要表现为：①病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致，②局部脑组织肿胀：表现为脑沟消失，脑池，脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑CT扫描显示有占位效应，此征象可在发病后4～6h观察到，③致密动脉影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉，发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来，部分患者在缺血24h内可出现。4.脑MRI检查能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶，T1和T2弛豫时间延长，加权图像上T1在病灶区呈低信号，T2呈高信号，脑MRI检查能发现较小的梗死病灶，脑MRI弥散成像能反映新的梗死病变，MRI在缺血性脑梗死早期诊断和鉴别诊断的评价中已显示出优势，近年来超导高档磁共振设备投入临床应用，基于平面回波(EPI)技术的磁共振弥散加权成像(DWI)及血流灌注加权成像(PWI)的应用，对脑梗死的早期诊断，甚至在急性脑梗死区血流灌注变化以及病理生理过程的相关性研究，都取得了一定进展。

5.CTA，DSA，MRA，经颅多普勒超声检查此4项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因，经颅多普勒超声检查价格便宜，方便，能够及早发现较大的血管(如大脑前动脉，大脑中动脉，大脑后动脉及基底动脉等)的异常，脑CTA、MRA检查简单、方便，可以排除较大动脉的血管病变，帮助了解血管闭塞的部位及程度，DSA能够发现较小的血管病变，并且可以及时应用介入治疗。

早期治疗非常重要

脑动脉闭塞后，供血中心区的脑组织在1h坏死，而其周边的缺血半影区则3～4h才会出现缺血性脑损伤，要使缺血梗死灶中心的脑细胞不发生坏死，只有在此以前及早恢复脑循环，使缺血的脑组织重新得到血供。故而对于脑梗死的治疗强调分秒必争的超早期治疗。

（神经科）