病例分享56岁女性患者双侧豆纹动脉供

大脑中动脉的中央支称外侧豆纹动脉，可分内、外穿动脉两组。它们穿前穿质布于豆状核壳、尾状核头与体内内囊前肢、后肢的2/3。本次分享的病例是一例两侧大脑中动脉狭窄造成双侧豆纹动脉供血区梗死患者，临床上较少见，考虑其机制为大脑中动脉粥样硬化性狭窄导致的脑梗死。

患者基本信息

女性，56岁。

主诉

口角歪斜10天，肢体无力、言语不清8天。

现病史

患者5月25日上午10时左右起床后无明显诱因下出现口角歪斜，当时无肢体无力，于当地诊所治疗（具体不详）后症状无好转。发病后第三天出现双侧肢体无力，自觉以右侧为主，但能独立跛行，伴有言语不清；以上症状在其后2天内逐渐加重，需他人搀扶才能行走，并出现左侧颞枕部隐痛，伴有精神疲倦，无不省人事、精神异常，无恶心、呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难，无视物重影。期间外院头颅CT平扫：左侧基底节区低密度影，诊断为“脑梗死”，予以阿司匹林等治疗后症状无改善。患者于6月3日入住我科进一步诊治。发病以来，精神、胃纳、睡眠欠佳，大小便正常，体重近期无明显变化。

既往史

患有高血压病约6年，血压最高达/mmHg，此次发病前未服降压药；否认糖尿病、冠心病,否认脑卒中病史。

个人史

无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史

有脑卒中家族史，其母亲曾患脑出血。

体格检查

体温：36.6℃，脉搏：92次/分，呼吸：19次/分，血压：/mmHg。

神经系统检查阳性体征：精神疲倦，稍躁动，注意力不集中，近事记忆力差，计算力减退，言语欠清。右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左偏，伸舌右偏；右上、下肢肌力5－级，左上肢肌力4级，左下肢肌力4＋级。双侧快速轮替试验笨拙。双侧Babinski、Gordon、Oppenheim征阳性。

辅助检查

头颅MRI（T1WI,T2WI,FLAIR,DWI和ADC）+MRA：双侧基底节区急性脑梗死，双侧大脑中动脉M1段严重狭窄。

颈部动脉彩超：双侧颈动脉、椎动脉未见明显狭窄病变。

TCD：双侧大脑中动脉狭窄。

心脏彩超：高血压性心脏改变，左房左室增大，主动脉瓣、二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能正常、舒张功能减低（I级）。

12导联心电图：左室高电压。

胸片未见异常。

血尿便、出凝血常规：未见明确异常。肝肾功能、电解质未见明确异常。空腹血糖：4.7mmol/L。糖化血红蛋白：6.1%。总同型半胱氨酸：21.8umol/L。

钩体凝溶试验、ANCA及抗心磷脂抗体组合、风湿组合均未见异常。梅毒组合、HIV抗体未见异常。血脂组合：总胆固醇-6.8mmol/L，甘油三酯-2.6mmol/L，高密度胆固醇-1.2mmol/L，低密度胆固醇-4.5mmol/L。

诊断

1、急性脑梗死

脑梗死部位：双侧豆纹动脉供血区

TOAST分型：大动脉粥样硬化（双侧大脑中动脉M1段严重狭窄）

2、高血压病（3级，极高危）

3、混合型高脂血症

4、高同型半胱胺酸血症

治疗

氯吡格雷75毫克1次/日；阿托伐他汀40毫克1次/日；安博维毫克1次/日；甲钴胺微克3次/日；叶酸5毫克3次/日。

病因和卒中机制讨论：

1.患者56岁，有多个动脉粥样硬化的危险因素（高血压、高脂血症和高同型半胱氨酸血症），MRA显示颅内多发脑动脉狭窄病变（双侧MCA的M1段，双侧PCAP1-P3段），以上狭窄病变位于颅内动脉粥样硬化病变好发部位。患者的血管炎指标均为阴性；尽管未作DSA，但患者的MRA所见不符合“烟雾病”的典型表现；“烟雾病”好发于儿童和青年，该患者年龄偏大。因而该患者双侧大脑中动脉M1段狭窄的病因首先考虑：动脉粥样硬化病变。遗憾的是该患者未行双侧MCAM1段高分辨MRI检查，否则可以进一步提供相关诊断证据。

2.大脑中动脉粥样硬化性狭窄导致豆纹动脉供血区脑梗死的机制包括：斑块或局部血栓阻塞豆纹动脉开口，狭窄病变处脱落的栓子（小的斑块物质或血栓）阻塞豆纹动脉；该患者为双侧豆纹动脉供血区脑梗死，极少见。左侧豆纹动脉供血区脑梗死范围较大（内囊-纹状体梗死），推测卒中机制可能是：局部血栓阻塞数支豆纹动脉开口而导致较大范围的豆纹动脉供血区脑梗死。而右侧豆纹动脉供血区脑梗死范围小，推测卒中机制可能是：斑块或局部血栓阻塞单支豆纹动脉所致。对于为何同时出现双侧豆纹动脉供血区急性脑梗死，其机制目前还不清楚，需进一步研究。

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