大面积脑梗死,应该如何处理为好

一、什么是大面积脑梗死？

大面积脑梗死(largehemisphericinfarction，LHI)与脑梗死有共同的发病原因与发展过程，是一种特殊类型的脑梗死，较一般病情要重，比较凶险，有典型的临床症状。主要是脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高，常常因小脑幕切迹疝而死亡。因此大面积脑梗死也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。

大面积脑梗死多因颈内动脉远端或大脑中动脉主干闭塞所致，从影像学角度出发，常以梗死面积或体积大小进行定义。不同研究使用不同的影像观察时点以及不同的影像学改变范围作为界值，以发病6h内CT显示低密度区1/3或1/2大脑中动脉供血区或弥散加权成像（DWI）提示梗死体积80ml较为常用，或梗死范围超过33％的大脑中动脉区域或ASPECTS6的患者。

ASPECTS和CTP评估

二、大面积脑梗死，可以取栓治疗吗?

取栓春天的来临是在年五大取栓研究结果发表以后，AHA指南推荐机械取栓治疗（EVT）是基线非增强ASPECTS评分介于6～10分者的标准治疗方案，这个时候并没有将大面积脑梗死可以进行取栓治疗进行推荐，但后期随着取栓工作的快速发展，医生们开始涉及ASPECTS评分6者，而且也取得一定的成果，结果是阳性的。

机械取栓流程

三、在大面积脑梗死治疗中，抗脑水肿治疗至关重要

大面积脑梗死与重症脑梗死、恶性脑水肿相伴随，这样就注定对大面积脑梗死除了机械取栓开通血管外，还有重要的一项治疗：抗脑水肿。目前对抗脑水肿治疗主要包括过度通气、高张盐水、渗透性利尿剂、脑脊液引流和减压术等方法来降低颅内压，当然也包括一般干预：气道管理、止痛和镇静、体温和血糖管理等，另一项重要措施就是去骨瓣减压术。一部分恶性脑梗死并发脑水肿患者在经过积极内科治疗后，病情仍加重，就需要进行去骨瓣减压术（DHC)。

什么情况下应该做去骨瓣减压手术？

这个问题正在困惑着老杨的朋友。目前大多数人的观点是患者接受内科治疗后神经功能障碍仍进行性加重，应在脑疝前行DHC手术。当患者出现脑疝早期症状即单侧瞳孔扩大、对光反射消失时，应该尽早手术。

四、大面积脑梗死的预后如何？

大面积脑梗死患者占脑卒中患者总数10%左右，起病急骤，病情发展迅猛，虽然致病高危因素与其他类型脑卒中相仿，但致残率与致死率均较高，传统内科治疗措施下病死率可高达60-78%，死亡原因多为脑疝形成，即使患者存活，也将遗留严重神经功能残疾，mRS评分4-5分占43-89%。

多项随机对照试验已经证实早期(发病48h内)行去骨瓣减压术可增加恶性大脑中动脉脑梗死患者1年的存活率，即生存率从保守疗法的29%上升到手术治疗的78%，但会增加中重度致残率。目前对大面积脑梗死预后的影响因子较多，其中年龄小、脑实质出血是大面积脑梗死患者脑疝的主要影响因素，而心肌梗死、脑疝、去骨瓣减压术、NIHSS评分是大面积脑梗死患者预后的影响因素。

因此虽然当下取栓治疗取得很大的进步，在有效时间内血管开通率达到80-90%，但预后良好率（mRS）只有50-70%，其中有很大一部分病人是大面积脑梗死患者。