大面积脑梗死如何预判

大面积脑梗死是神经科危重症，致死率和致残率高，及时的诊断和治疗是挽救患者生命的关键。

中国脑血管病大会上，医院的张乐教授就大面积脑梗死的预判提出了几点思考。

大脑半球大面积梗死

定义

年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》中关于LHI和MMI的定义如下：

1.大脑半球大面积梗死（LHI）

大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。

2.恶性大脑中动脉梗死（MMI）

LHI患者发病早期即有神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。

主要临床表现

偏瘫、完全性或表达性失语、忽视、偏侧凝视、视野缺损和瞳孔异常。

LHI与MMI预判

临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲合并有凝视障碍、优势半球失语的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；

发病早期神经功能缺损和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI；

入院时非优势半球梗死的NIHSS评分≥16分和优势半球＞20分，并伴有意识障碍可作为MMI的临床预测指标；

发病6h内神经影像学检查显示梗死容积大于MCA供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉或（和）大脑后动脉供血区域受累及颈内动脉闭塞可作为MMI的预测指标；

发病6h内DWI梗死容积＞82cm3或14h内DWI梗死容积＞cm3可作为MMI的影像预测指标。

小脑大面积梗死

定义

足够大的小脑梗死，至少导致CT扫描中IV脑室的部分闭塞。

主要临床表现

眩晕、步态障碍、恶心、呕吐、头痛、颈部疼痛、复视、感觉障碍。需注意，大面积小脑梗死导致桥脑受压会引起颅神经受累、呼吸不规则、以及心律紊乱。

预判

小脑水肿CT评分7-9分时提示为恶性小脑梗死；

梗死体积占小脑总体积的23.1%±15.4%提示预后不良；

CBFdeficitvolume、CBVdeficitvolume、pc-ASPECTSCBF是恶性小脑梗死的预测指标，CBS容量减少22ml是恶性小脑梗死的诊断阈值，提示预后不良。

未来或可纳入大面积脑梗死诊断指标的因素

目前临床尚无对大面积脑梗死诊断的确切标准，未来可纳入其诊断指标的关键因素有以下几个：

1.应用NCCT/MRIDWI评估ASPECTS评分

在CT影像上选取MCA供血区2个层面的10个区域：

核团层面（即丘脑和纹状体层面），分为M1、M2、M3、岛叶、豆状核、尾状核和内囊后肢7个区域；

核团以上层面（核团以上2cm），包括M4、M5、M6；

10个区域无早期缺血性改变时各赋一分，10分代表CT平扫正常，0分代表MCA供血区广泛缺血。

2.应用CTP评估的核心梗死体积

核心梗死即发生不可逆性损伤的脑组织，与正常脑组织相比，脑血流量下降超过30%绝对脑容量＜2ml/g是确定核心梗死的最佳方法。

3.侧支循环评估

发病8h内CT血管造影上CS评分＜2分可为MMI进展的独立预测因素。

4.脑电图特征性改变

RAWOD模式发现缺血半球EEG频谱波幅下降50%以上，随后出现无δ波。

5.诱发电位的相关改变

总结

目前关于「大面积脑梗死」的定义及诊断尚不完全统一，特别是幕下大面积脑梗死仍有待进一步研究。运用多种新的影像学技术、量表、电生理检查来进行立体化、多层面的早期诊断是未来的发展趋势。

诊断标准的制定需要更加细化，以便临床医师早期判断病情，确定其是否有恶性趋势，并及时采取针对性治疗措施。

本文由张羽彤根据张乐教授会上发言整理

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王弘

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