病例分享丨小脑梗死误诊为梅尼埃病1例

梅尼埃病是一种临床上常见的内耳疾病，该病的主要病理改变为膜迷路积水，主要临床表现为反复发作的眩晕，伴恶心呕吐、波动性听力下降、耳鸣和耳胀，年轻患者好发。中枢神经系统未引出阳性体征，典型的梅尼埃病不难诊断。小脑梗死是各种原因引起的小脑部位的梗死，从而引起的一系列症状和体征，其临床表现主要为脑后部头痛、眩晕、伴有恶心、呕吐、站立不稳、构音障碍等症状，其中小脑前下动脉闭塞导致的小脑梗死有时表现像周围性眩晕，很容易与梅尼埃病混淆。现将1例小脑梗死误诊为梅尼埃病患者报道如下。

病历资料

患者，男，80岁，既往有房颤病史7年，近2年已停服使用抗凝药物，仅使用阿司匹林抗血小板治疗。患者于年9月12日晨起后，突然出现眩晕伴右耳听力下降，伴恶心、呕吐，呕吐物为隔夜未消化的食物，无四肢无力及麻木，无大小便失禁等主诉。患者自服甲磺酸倍他司汀12mg，症状无明显缓解，遂来我院急诊。就诊时上述症状已经持续存在3h。急诊神经内科查体:颅神经一般检查除右耳听力下降外，余未发现明显的阳性体征。四肢肌力、肌张力均正常，四肢腱反射稍减弱，平躺位指鼻及跟膝胫试验正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。急诊行头颅CT检查，未发现明显异常。初步诊断为梅尼埃病?收入病房进一步诊治。入院后完善各项检查，治疗上给予改善微循环及镇静、止吐等对症治疗。次日，已过24h病程，患者仍有眩晕，伴恶心，无呕吐，听力下降无改善。此时梅尼埃病诊断可疑。与患者及家属交待病情，为排除脑血管疾病，进一步明确诊断，立即申请行头颅MRI及DWI检查，结果提示右侧小脑急性梗死。治疗上立即给予抗凝、降纤、防止血小板聚集及活血化瘀等治疗，住院治疗10余天后，患者症状明显缓解，办理出院。

讨论

本例老年患者就诊时主诉为眩晕，伴恶心、呕吐，右耳听力下降。入院后行体格检查未引出中枢神经系统体征，小脑体征阴性。急诊行头颅CT检查未发现异常，首先考虑梅尼埃病。但次日患者仍有眩晕，听力无改善，超过了梅尼埃病12h的发作时间，此时诊断梅尼埃病可疑。立即行头颅MRI及DWI检查，提示右侧小脑前下动脉支配区梗死。

小脑前下动脉支配区梗死会表现出周围性眩晕的可能原因，从解剖学来看，大多数人的内听动脉起源于小脑前下动脉，小脑前下动脉近端闭塞会使内听动脉缺血，内听动脉又分前庭支和耳蜗支，前庭支缺血会出现眩晕及头晕，耳蜗支缺血出现听力下降。小脑前下动脉的小脑支配区梗死，当累及绒球时会出现眩晕，累及绒球以外的部分可能不会出现头晕，且小脑体征不明显，最终的临床表现仅有眩晕和听力下降，所以症状貌似周围眩晕疾病中的梅尼埃病。另外，在临床上，患者出现头晕、眩晕等症状，接诊医师行急诊头颅CT提示无异常，能排除脑出血，但不能排除急性脑梗死。即使急诊行头颅MRI及DWI检查，脑梗死的阳性诊断率也不是%(约80%)，发病24-48h后复查MRI及DWI才能%诊断。越是小体积的梗死早期越容易漏诊。小脑前下动脉支配区较小脑后下动脉支配区小，小脑前下动脉分支梗死体积会更小，更容易漏诊。本例患者右侧小脑前下动脉外侧梗死灶稀疏，面积不大，考虑是小脑前下动脉不完全闭塞，产生的小脑梗死体积相对较小，早期不容易在CT上显现。

小脑梗死在临床上通常会出现步态不稳临床表现，可本例患者未出现此症状，在诊断上出现误导，原因在于小脑蚓部受损时患者会出现躯干共济失调，当小脑齿状核受损时患者会出现肢体共济失调。该患者影像学发现，小脑梗死灶主要位于小脑半球齿状核外侧，所以无共济失调体征。此外，该患者有房颤病史，为了预防心房附壁血栓形成，继发脑梗死，应该按《年最新房颤管理指南》，要求房颤患者应长期服用抗凝药物华法林、利伐沙班等药物，但此患者由于年龄大，家属担心发生出血，自行停服抗凝药2年余，仅服用阿司匹林防止血小板聚集。由于房颤导致的附壁血栓为红色血栓，口服阿司匹林基本无预防作用，导致患者这次发生小脑梗死。

总之，在临床上如果中老年群体同时伴有心脑血管疾病的相关危险因素，如房颤病史，应给予卒中与出血CHA2DS2VASc风险评分，积分≥2分时，需口服抗凝药物，防止脑梗死。当患者出现眩晕症状，应首先考虑排除中枢性眩晕。发病当天做CT或MRI无异常，不代表就没有中枢病变，24h后，临床表现无法用周围性眩晕解释，则要复查或申请头颅MRI及DWI，避免将小脑梗死误诊为周围性眩晕，为患者治疗赢得时间。

来源：临床合理用药，年第12卷第7A期

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