两核小课堂关于百万医疗赔付脑中风后遗

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前不久在炳瑞险法研讨群中，一个关于脑中风，好医保拒绝以重疾险来理赔的话题，引起了群友们的热议。

针对这个话题，只言片语也无法解释大家心中的疑惑，于是我们为大家分享肖刚老师的这篇文章，来解答那天没有聊透彻的一些问题。

在此感谢本文作者肖刚的分享。

无甚睡意，提笔记之。最近在炳瑞险法研讨群一个话题我比较感兴趣：注：请忽略大V标题党。这个问题有不少代理人曾咨询于我，因案情复杂并未详谈。图中的案情并不是十分严谨，我重新假设举例来论证。案例1：被保人于年10月投保好医保长期医疗险，年2医院住院治疗，在医院住院一个月花费5万，医保报销后自行承担3.8万元。人保健康在扣除1万免赔额后剩余金额%赔付，共计2.8万元。脑中风住院未达到条款约定的重疾标准，遂按照一般医疗赔付，扣除1万免赔额。此，无异议。问题来了，天后，即年8月，被保人经鉴定达到了条款约定的脑中风后遗症标准：语言能力丧失。被保人申请将此前2月份住院的1万免赔额被免赔掉的部分继续赔付，人保健康拒绝赔付。你们觉得合理吗？我们来看看脑中风后遗症重疾标准的条款约定：注：因在蚂蚁保险未能找到人保健康的好医保，遂用众安在线的尊享e生版代替，内容大致相同，无其他异议，仅供研究。条款约定非常情况，在疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍。换个话题，我们来看看重疾的分类，大致分为三类：1、确诊即赔。恶性肿瘤、严重iii度烧伤、多个肢体缺失。2、实施某种手术。例如器官移植、冠脉搭桥、心脏瓣膜手术等。3、达到某种状态。急性心梗、脑中风后遗症、终末期肾病等。案例中，被保人达到了脑中风后遗症，属于第三类，达到某种状态，比如：语言能力完全丧失。按照条款约定，脑中风后遗症确诊的重疾时间为年8月，距因脑中风住院相隔天，年8月才是确诊时间。所以保险公司对于此前的脑中风住院医疗费用1万免赔额不予赔付，8月以后的费用0免赔，合情合理。那什么样的情况，能赔付脑中风后遗症确诊前的所有费用呢，说更直接一点，如何赔付1万免赔额？我们先思考一个问题：案例二：被保人1医院住院治疗，10号手术切除病灶，11号病理结果为恶肿瘤。15号出院。住院费用共计10万，医保报销5万，被保人自行承担5万。请问：剩余5万医疗费用，保险公司如何报销剩余医疗费用（假定客户标体承保）？毫无疑问，保险公司将%报销剩余费用，共计5万。接下来会很有趣：我们将案例2数据代入案例1会发现，嗯，是不是哪里不对？为什么案例2的费用不是从11号病理结果出来后才进行%赔付，而是将整个医疗费用%赔付？因为保险公司也会考虑一个因素，癌症的发生并不是几天的时候能够演变的，它一定是长期的过程。1号的时候，这个客户疾病已经是癌症（不考虑11号前后分别计算工作量增加因素）。现在揭晓谜底。案例1中，被保人在2月份住院的时候，其身体机能状态已经达到语言能力完全丧失，8月份身体机能状态仍然是语言能力完全丧失。我们在回过头来看看条款约定“在疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍”。案例1中，被保人其实在2月份就已经语言能力完全丧失。天后仍旧语言能力完全丧失。那么，我们得出结论，被保人2月份就已经属于脑中风后遗症的状态，只是条款约定了天的观察期，所以我们应该可以将整个脑中风就诊的经历划归为重疾的范畴里。就如案例2中，一样。我得出结论，只要被保人有证据证明，2月份已经达到语言能力完全丧失，1万的免赔额保险公司应当赔付。此间事了。以上仅供交流探讨，不能作为理赔依据。特别鸣谢：恒大人寿任勇老师。我们来看看众安尊享e生的特别约定：文字比较小，我给大家翻译成文字：本合同约定的重大疾病中下述疾病发生理赔，如被保险人在该疾病确诊的天内申请理赔，则理赔金需先扣除1万元免赔额，待该疾病确诊满天后符合本保险产品重大疾病定义的，被保险人再另行申请1万元免赔额理赔金：脑中风后遗症。。。。因疾病或外伤导致智力缺陷。炳瑞的险法工作室

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小编说明

文字：肖刚

排版：张布点

??往期回顾

愿大家都能买到不糟心的保险

83吨黄金造假、近亿信托违规，保险公司能拒赔吗？

投保十多份重疾险，这个拒赔值得反思！

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