中枢缺血性急性前庭综合征下

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AVS的临床鉴别诊断要点??

前庭周围性病变是AVS的常见病因，但中枢神经系统病变尤其是中枢缺血性病变引起的急性眩晕的后果最为严重，因此临床上应高度重视周围性与中枢性AVS的临床鉴别诊断。

3.1眼震

眼震是前庭病变最重要的体征之一。脑干前庭信号整合和传递相关通路病变可引起形式多样的眼震及脑干损害体征。自发性眼震（如单向水平眼震、旋转眼震、垂直眼震和跷跷板样眼震）在脑干损害患者中较为常见。脑桥延髓交界处的第八颅神经入脑干处根部与前庭神经核受累可引起单向水平眼震，由于前庭眼反射的初级反射弧受到损害，因此其病变可表现为双温试验阳性和HIT阳性的前庭周围性眼震的特点。此外，凝视诱发眼震、上跳性眼震、下跳性眼震、摆动性眼震、跷跷板样眼震和错位摆头眼震均可见于脑干受损患者。小脑卒中患者的眼震形式亦多种多样，除跷跷板样眼震和摆动性眼震以外，脑干病变引发的其他自发性眼震与脑干卒中引发的眼震基本相同，其中又以凝视诱发眼震、摇头眼震和下跳性眼震较为常见。

3.2HIT与双温试验

HIT（又称为甩头试验）要求患者头部前倾30°。且双眼注视操作者鼻尖；操作者面向患者，并用双手固定其头部，然后突然且快速地将患者头部向两侧甩动15~30°，待甩动停止后，观察患者的眼震情况。双温试验则要求患者平卧且头部前倾30℃；水温设定为高于或低于人体体温7℃，交替灌注双耳，间隔休息3~5min；每次灌注0.2ml，停留20s后将水倾出，使头部复位至正中，观察眼震情况。

当眩晕患者出现垂直性眼震等神经系统局灶性体征时，临床医师能够很快地判断为中枢性AVS。然而，中枢性眩晕并非只表现为上述阳性体征，这类阳性体征对于急性孤立性眩晕的诊断敏感度不高。目前认为，HIT和双温试验对于鉴别中枢性AVS与周围性AVS较为有效，尤其是HIT在床旁诊疗中得到了广泛的应用。急性孤立性眩晕患者的HIT和双温试验阳性大多提示存在前庭周围性病变，如果HIT和双温试验阴性则提示中枢神经系统损害的可能性极大。然而，小脑和前庭神经核等脑干病变时也可能出现HIT阳性，临床上易于误诊，因此还应注意收集并综合其他的脑干病变体征以资鉴别。双温试验易诱发患者恶心和呕吐，不易耐受。此外，如果患者有明显的自发性眼震，双温试验的可靠性就会降低。HIT除操作简便以外，不会引起不适症状，因此在临床上得到了广泛的应用。然而，HIT的准确度与检查者的经验以及患者的起病阶段有关。急性期的自发性眼震会对HIT诱发眼震的观察造成干扰，同时在床旁也难以用肉眼观察到头位转动时出现的隐匿性扫视眼球运动。

3.3头颅MRI

伴有显著神经系统阳性体征的眩晕症易于获得诊断；但疾病早期仅表现为急性孤立性眩晕而无其他阳性体征时，诊断及鉴别诊断均面临挑战。如遇下列情况时，建议尽早进行头颅MRI检查：

(1)伴有神经系统症状或体征；(2)老年患者表现为孤立性眩晕；(3)孤立性眩晕患者有血管病危险因素且HIT阴性；(4)孤立性眩晕合并新近出现的头痛发作尤其是枕部头痛；(5)有血管病危险因素的患者出现眩晕和耳聋急性发作，但无梅尼埃病史；(6)患者有凝视性眼震或严重步态不稳，甚至行走时会倾倒。

头颅MRI对于识别中枢性AVS具有重要价值。然而，当病灶较小或MRI扫描未探及时，MRI检查可能无阳性发现。此外，后颅窝骨性结构对于MRI检查存在一定的干扰；磁共振扩散加权成像（DWI）阴性并不能排除脑干和小脑梗死病灶。

3.4中枢性AVS与周围性AVS的鉴别诊断

AVS鉴别诊断的关键在于明确并区别其病因是中枢性的还是周围性的。一项回顾性研究发现，急性孤立性眩晕患者伴急性听力症状（发生率：中枢性AVS与周围性AVS分别为3％和0％）、头痛或颈痛（发生率：中枢性AVS与周围性AVS分别为38％和12％）以及合并颅神经核上性损害体征（发生率：中枢性AVS与周围性AVS分别为51％和0％）时，往往提示中枢性AVS。此外，明显的眼震等眼动异常以及HIT阴性亦提示中枢神经系统病变。临床医师应充分收集患者的眩晕病史以及详尽的神经系统、听力、眼震和眼动检查等资料，然后进行综合分析，从而提高对中枢性AVS的识别能力。如果疑为中枢性AVS时，应及时完善头颅MRI检查

????????????总结?

引起中枢缺血性AVS的主要解剖结构包括小脑绒球小结叶、脑桥延髓交界处的第八颅神经入脑干处根部、前庭神经核以及背岛皮质。小脑缺血性病变在中枢性AVS中最为常见。HIT和双温试验在鉴别周围性AVS与中枢性AVS时具有重要价值，然而，临床仍存在难以判断和明确诊断的患者，应尽早对这类患者进行头颅MRI检查。只有充分收集患者详尽的症状和体征（尤其是脑干和小脑病变的体征）资料，开展眼动检查、眼震检查、HIT和双温试验，并结合影像学评估结果，通过综合分析后，才能准确识别眩晕的病因，及早预测疾病的预后，并且及时给予必要的临床干预。预览时标签不可点