大面积脑梗死的超时间窗血管内治疗来自

背景：

DAWN和DEFUSE3两项晚时间窗试验效果实在太好，90天功能独立NNT分别为3.6和2.8，比之前发病6小时内的多个RCT试验结果都好（所谓晚时间窗悖论），据此可以做出合理推测：（1）如果符合DAWN和DEFUSE3试验的其他标准，即使发病超过24hr，取栓有可能获益；（2）如果发病在6-24hr，比DAWN和DEFUSE3入组标准更宽松的病例（比如大梗死核心）取栓依然有可能获益。

虽然目前仍缺少高质量随机对照研究，但已经有病例系列证实了这种推测。

表1.超过24hr符合DAWN其他标准患者，取栓后90天mRS0-2分达到43%

表2.24hr内不符合DAWN和DEFUSE3标准的取栓，即使采用更为宽松的标准，取栓比药物治疗也能获益

尽管指南依据DAWN和DEFUSE3试验入组标准对发病6-24hr取栓做出了推荐，医院难以严格遵照实施。上期我们在“探索与争鸣：晚时间窗（6-24hr）取栓适应证”一文中提出需要积极探索可行性高的取栓标准。

本期继续拓展这一话题进行思考和讨论。对于大面积梗死患者，发病超过24小时，取栓是否还能获益，这是未知的领域。本期我们报道1例颈动脉夹层串联闭塞导致大面积脑梗死发病54hr取栓，最后临床显著获益的案例。

病例

男，49岁。-1-17日13时左右在洗手间时突然出现左侧肢体乏力后跌倒，抬举持物费力、行走困难，伴言语含糊不清。医院急诊行脑血管造影见右侧颈内动脉夹层并闭塞，右侧大脑中动脉M1段末端闭塞，予以静脉欣维宁泵入后症状有所改善，考虑血管内治疗风险大，未行进一步开通治疗（图1）。

18日转入我院。入院查体：嗜睡，左侧面部浅感觉减退，左侧鼻唇沟变浅，构音稍含糊，吞咽无呛咳，伸舌偏左，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，左侧指鼻试验、跟膝胫试验因肌力差不能配合，左侧肢体浅感觉减退，左侧侧病理征阳性。NIHSS评分8分。入院后予双抗、强化降脂、丁苯酞、依达拉奉、曲克芦丁等治疗。

入院后第二天（19日上午），患者左侧肢体乏力加重，左上肢可在床面平移、不能抬离床面，言语含糊未见明显加重。查体：嗜睡，左侧中枢性面舌瘫，构音含糊，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，余查体同前。NIHSS评分10分。急查头部CT见看右侧额顶及岛叶大面积脑梗塞（右侧大脑中动脉供血区），ASPECTS4分（图2）。下午症状进一步加重，左上肢肌力0级，下肢2级，NIHSS14分。

2月19日19点力月西+芬太尼镇静下行介入手术，右颈动脉夹层串联闭塞。采取先远后近方案，对于闭塞的大脑中动脉，采用类似老乔带来的新名词STAT（SolitaireThrombectomy+AspirationTherapy），在负压吸引中间导管行Solitaire取栓2次，颅内血管获得再通（图3）。经中间导管放置FilterWire保护伞后行颈动脉支架置入。最终血管取得完全再通。术后复查头部CT未见出血，予降压、脱水、继续双抗、降脂等，并予右美托嘧啶镇静。

术后患者意识状态及左上肢肌力改善，20日查体：神志清楚，左上肢肌力3-级，左下肢肌力3＋级，余查体同前，NIHSS评分8分。逐步减用脱水降压及镇静药物。病情逐日好转。26日可独立行走，NIHSS降至3分。

本病例带来的思考：

1.是否选择取栓应该尽可能依据组织窗，而非严格的时间限制。

2.小梗死核心大缺血区病例最有可能从取栓中获益，但并不排除大梗死核心病例仍有获益可能。

3.大梗死核心病例延期取栓围手术管理是关键的环节，血压控制、脑水肿的处理非常重要。

4.本例病人能够有较好的恢复，可能因素包括右侧半球受累、基底节保存较好、病情逐渐进展等方面。

5.良好的医患关系是探索性治疗的前提。

参考文献：

1.DesaiSM,HaussenDC,AghaebrahimA,etalThrombectomy24hoursafterstroke:beyondDAWNJournalofNeuroInterventionalSurgery;10:-.

2.DesaiSM,RochaM,MolyneauxBJ,etalThrombectomy6-24hoursafterstrokeintrialineligiblepatientsJournalofNeuroInterventionalSurgery;10:-.

3.Gross,B.A.,Jadhav,A.P.,Jankowitz,B.T.,Jovin,T.G.().TheOngoingRevolutioninThrombectomy:ExpandingInclusionCriteriatoLargerCores.WorldNeurosurgery.doi:10./j.wneu..09.

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长按







































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