日夜无殊丨第四周神经内科肝胆外科

瑞金·神经内科

“神内是一个很杂的科室。”

学姐和我讲这句话的时候，正值我在神内实习第一天的早查房刚结束。我们第四组负责的22张病床里，除去少数几位，绝大多数病人都是因脑血管意外入院的。不可避免地，当时的我对学姐这番话持怀疑态度。但接下来为期三周的神内实习生活，让我对这句话有了更深刻的认识。

虽说绝大多数是脑血管意外，但每个人病情轻重又各不相同，轻者仅有动眼神经麻痹症状，重者则在重症病房与各类监护为伴。尽管病情各有不同，查房的流程还是一样的：先问诊，自觉有无不适，较之前有无好转或恶化；接着查体，按照“颅神经→肌张力→肌力→腱反射→病理征→浅感觉→深感觉→共济运动”的顺序进行；最后就是调整检查和用药方案。神经系统涉及人体全身感觉、运动、协调等事宜，故体格检查所需时间特别长——以脑血管疾病为例，大脑里神经纤维和核团密集分布，你永远不知道下一个病人损伤的是哪里，坏了哪些重要结构。但脑血管意外有一个好：损伤定位和症状表现高度对应。在脑血管疾病定位上，相信大家都非常熟练了，从查体结果稍加推理即可。假如碰上了帕金森综合征或帕金森叠加综合征，那么就是人品爆发：这是瑞金神内科最拿手也是最具挑战性的病种，这也意味着你在查房汇报病史的时候将会收到老师的种种提问。进行性核上性麻痹（PSP）、额颞叶痴呆（FTD）、额颞叶变性疾病（FTLD）、脊髓小脑共济失调（SCA）、多系统萎缩（MSA）、夏-德雷格(Shy-Drager)综合征（SDS）、橄榄体脑桥小脑萎缩（OPCA）等等，这些你听都没听过的名词，在临床上都可能表现为帕金森的症状和体征，换句话说，这些听都没听过的病都需要你在书写病史时一一加以鉴别，建议事先了解一点，以备查房时回答主任提问之需。我们上课时所学的癫痫和头痛只是皮毛，运动神经元病则压根没有学过，但是在神内，这些病人都会以各种各样不典型的症状出现在你面前，我能怎么办，我也很绝望啊！

“分类这么细、定位这么精确有什么用，治疗还不是都大同小异？”

这个问题在我学习神经病学的时候就困扰着我，相信有小部分同学和我有同样的疑问。对此，金崴老师有他独到的见解：“这就好比做研究，我看的是病人，为什么我还要去研究分子机制，这能对我的诊断和治疗提供多大的帮助？事实上，在一代人之内，新发现分子机制对于现有诊断及治疗基本没有帮助。研究和临床应该割裂开来，我因为兴趣使然而去研究，我因为职业要求而去诊断治疗。同样地，定位和定性和临床也要做切割，我因为要探明发病原因而去定位定性，仅用诊断结果或治疗方案的异同来评价定位定性的价值，不免太过功利，更何况在实际治疗时，定位定性确实没多大指导作用。”金崴老师是一位基地轮转医生，被我们称作“行走的数据库”，因为他谈论疾病和治疗时，平均每两句话就要带出一篇文献作为论据，和他聊天能学会不少东西。我和金老师仅共事一天，但真正的粉丝，都已经对其膜拜起来了。

“大学生血压量了吗？”“大学生血糖测了没？”“大学生去拉个心电图。”“大学生去收93床。”

这四句话堪称“神内四大忙”。神经内科一、三、五、六早八点交班，二、四早七点半交班，但是在交班前，需要把自己组分管病床的血压全部量完（尤其是肖勤老师组），上报组内，周一还要把血压上交护士站。然而神内分四组，却只有三只血压计。于是我们的操作是：让当天值班同学在量完晨起空腹血糖之后把自己组的血压量完，给其他三组同学腾出血压计来。提前二十分钟到科室，量血压，交数据，早交班，一气呵成，是大学生中的豪杰。

神内堪称“毛糖之最”，毕竟神内多老头老太，多脑血管意外，多糖尿病，虽然不是每个人都需要一天七次毛糖，但对于我们来说，一天七次，一次也不能落下：6:30前（晨起空腹）、9:00（早餐后2h）、10:30前（午餐前）、13:00（午餐后2h）、16:30前（晚餐前）、19:00（晚餐后2h）、21:00（睡前）。运气好的话，还有临时毛糖。我值班的时候，有个病人血糖控制不佳，从19时开始每隔一小时一次毛糖，21时开始每隔半小时一次毛糖，直到23时，辛苦病人，也累坏了自己。血糖控制不佳在神内不是罕见的事，而高血糖又是脑血管意外的高危因素，因此监测血糖是一项非常重要的工作，即便Q2h，还是要一丝不苟地完成呐！至于心电图，没什么好说的，需要时去拉即可。但是神内的心电图机6根胸导联只有三个球，也就是说胸导联得拉两遍才能拉完。运气不好的话，掉了一两个球，那就只能再多拉几遍了。93床是“一轮游”病人，入院一天做AEEG检查，我们要负责收入院、开医嘱、写病史、打印入院记录、入院告知书及委托书、出院小结。其中前两份文件需患者或委托人签字后留存，出院小结需主治医生签字后交与患者。神内老师多，常常一声不吭就把新入院病人收了，因此93床对于我们来说是一个写每周作业的绝佳机会。

神内其他的操作包括腰穿、动脉穿刺、插拔导尿管，都是比较常见的。我实习第二天插了个导尿管，很顺利，但是因为没有很好地遵守无菌原则被学姐怼了很久。贺爸爸上讲的操作只能作为大致步骤用于参考，实际操作时，关于打开导尿包的方法，穿戴手套，消毒后的棉球放哪，两把镊子的分工（有些导尿包只有一把镊子，绝了），消毒的顺序，铺巾的过程，都有海量的细节需要兼顾无菌原则，做起来远比看起来难。腰穿有老师带教，有时学长学姐也会带教，和插导尿管一样，完成各个步骤的同时要兼顾无菌原则。为期三周的实习，真正上手操作的也只有王硕一人，僧多粥少，大家一定要好好把握操作的机会。动脉穿刺，也就是俗称的抽血气，是我觉得最难的有创操作，虽然我第一次就一针见血，但可以称得上是欧皇了——就算是对于护士姐姐和带教老师来说，动脉血气也不是很容易就能抽出来的。每个患者的动脉搏动和移动度都不同，反复穿或者针头在体内找寻动脉是常有的事，摆正心态很重要：摸到搏动后，两指固定两端，针头从指缝间的搏动点处毫不犹豫地刺下（垂直或倾斜皆可，建议先垂直进针，穿刺不到再倾斜针头找动脉）。因为经常需要重新穿刺，所以操作前记得先把家属赶出去。

为期三周的神内实习，留给我的印象就是“杂”，正如学姐所说：病种多样、操作多样、时间碎片化。多样化的疾病，要查的资料也非常多（顺便安利下UpToDate），操作涉及量血压、测毛糖、拉心电图、腰穿、血气、导尿管、换药、拆AEEG电极、CPR、写病史、打报告、晨交班等，可以说是一个大杂烩。如果不到值班的那天，神内算不上忙，摸鱼刷题备考什么的也是日常；但是一旦忙起来，“仰卧起坐”可以非常频繁：你见过凌晨三点的瑞金吗？我见过两点的。患者的离世，是在神内实习必须面对的一个现实：我所在第四组两天内有三人相继离世，那种冲击和压抑感，无法用言语来形容。

“神内是个很杂的科室。”学姐在第一天就跟我说，“而正因为它很杂，所以非常锻炼人。”虽然神内只是我实习生活的第一站，但经历了神内的考验，我逐渐感受到了自己肩上的责任，也对未来的职业生涯有了更为清晰的认识。神内教会我的，远比我在神内经历的要多得多。

文周衍再

仁济·肝胆外科

这两周来到了传说中高大上的肝脏外科。

仁济的肝外科主要做的是肝移植，分为成人肝移植和小儿肝移植。成人肝移植会要男生，女生一般会分到内科1号楼的小儿肝移植。小儿肝移植病区有两个组：薛峰组和罗毅组，带教老师分别是何康老师和赵东老师，还有住院总封明轩老师有空的时候会给你讲讲课，怂恿你上上台，几位老师都很好的，但是经常神龙见首不见尾。

肝外科交班比较晚，一般在八点，之后就会被老师抓去手术台了，多数时候跟的是供肝手术，拉拉钩，提提线，吸吸水，指认一下结构。接连跟着几台肝移植之后，早上都会有被“同学，要上台吗？”所支配的恐惧。

我的人品也是不错的了，第一次上台跟的就是夏强院长的小儿受体肝移植，第一次看到了活体上的肝硬化记忆深刻。可能是院长的气场，手术室的氛围比较严肃。我跟了手术的大半程，接肝的技术太精细了，可惜看了一半就被老师赶下去吃饭了。手术室食堂中午提供肝移植的午饭，菜品还是不错的。肝移植的高强度长时程体力消耗加上中午吃食堂餐，终于知道肝外老师普遍比较清瘦的原因了。

在肝外的一天通常是上午跟跟台，下午回到病区开始补病史、打杂活。肝外的病史堆积蛮可怕的，已经出院的病人可能连大病史都是空的，在补病史的时候需要充分的想象力和出彩的文笔。小儿肝外病区的工作环境还蛮好的，薛峰主任是内科医生，长期都在，长期需要托你做文秘工作。有什么不懂的可以问问万能的陆护士，人很耐心。下午还要跟着主任晚查房，看的都是小孩子甚至是小婴儿，大多数都神采奕奕，看到人就会咯咯咯地笑，偶尔调戏一下很开心。住院的孩子基本上都是先天胆道闭锁的“小黄人”，肚子鼓鼓的，人瘦瘦的，也是蛮心疼的。

文张文青

六院·妇产科

实习开始一共三周，经历了妇科门诊、产科门诊和产科病房。

妇科门诊最主要的工作就是给老师抄方，偶尔会填一些TCT或者是病理的报告单，虽然每天中午休息的时间比较短，但是总的来说都是一些简单的事情。

产科门诊就两件事，量宫高腹围和听胎心，一个星期下来基本上摸一下就能知道胎心在哪里能听得到。相比与妇科门诊，产科门诊早上会更累一点，因为病人基本都会在早上来，而且一直都是站着做检查。到了下午基本就没什么人了，可以做下来看看书什么的。一周结束之后唯一的想法就是希望孕妇们都能够明白，肚脐里并没有什么人丹，是可以洗的。。。因为真的很脏。

这一周接过某李姓文博的班来到产科病房，发现产科的老师果然非常漂亮，也都非常的耐心，尤其是在值班的时候对我非常的照顾，一共买了六份饭，让我吃了一半，十分满足。

期间除了每天听胎心、量血压以及写写病程之外，周四还去跟了三天剖宫产，场面一度十分尴尬，比如在洗手的时候以为皂液是从下面挤出来的。。。于是就把盒子弄掉了，后来才知道是用踩的。其他当然还有很多，但我不好意思说。。真心希望之后去手术室的朋友们提前了解一下，好多高科技啊。。。

文柳毅浩

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