后循环缺血性卒中你需要掌握这7点

后循环缺血性卒中你需要掌握这7点

后循环缺血性卒中的初期诊断可预防患者残疾和挽救生命，但与其他类型的缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中诊断较难，且医治效果常常不佳。今天我们就一起来温习一下后循环缺血性卒中临床诊疗进程中你需要注意的七大问题。

定义1.后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引发后循环动脉局部缺血的一种临床综合症；

2.后循环动脉系统包括颈部椎动脉、颅内椎动脉、基底动脉、大脑后动脉等及其分支；

3.闭塞部位不同，引发的临床表现不同；

4.前、后循环缺血性卒中有着显著差异，检查仪器的诊断价值不同、最好诊断方式不同、临床特点也不同；

5.头颅CT是急性脑卒中影象学诊断的金标准，但是对后循环缺血性卒中的检测敏感性欠佳。

病因1.最常见的是椎-基底动脉粥样硬化斑块构成或动脉夹层引发动脉闭塞、心源性栓子脱落引发的动脉栓塞；

2.颅外椎动脉夹层也是引发卒中的一个重要缘由，特别在年轻患者中；其通常不引发疼痛，也没有明确症状；

3.不常见的缘由有动脉炎、椎-基底动脉延长或扭曲。年轻患者中，动脉延长或扭曲常见于Fabry病（一种罕见的X染色体连锁遗传的多系统溶酶体贮存障碍疾病）；

4.后循环缺血性卒中的危险因素包括高血压、吸烟、高胆固醇血症、房颤和冠状动脉疾病。

临床症状和体征1.由于后循环负责供应脑干、小脑和枕叶皮质，所以后循环缺血性卒中通常会引发头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、姿式步态不稳、共济失调和视野缺损等症状；

2.对后循环缺血性卒中具有较高诊断价值的体征有：交叉性感觉障碍、交叉性运动障碍、动眼神经麻痹、象限盲；

3.临床实践中，当卒中患者仅表现为无特点性的共同体征时，前、后循环缺血性卒中难以鉴别；

A发作常伴构音障碍或复视等轻微症状，常常是严重后循环缺血性卒中产生的征象，此时应立刻认识到病情的严峻性，并赶忙请专家会诊评估；

5.短暂的脑干症状（如单纯的眩晕）通常不能满足典型TIA的诊断标准，近年来已被认为是后循环缺血性卒中产生的征象，固然，并不是每次出现以后都会有后循环缺血性卒中的产生。

鉴别诊断1.急性周围前庭功能障碍：急性周围前庭功能障碍通常表现为单纯的眩晕，不伴其他脑干症状或体征，比后循环缺血性卒中引发的单纯眩晕多见。头位改变或Dix-Hallpike手法实验有助于急性周围前庭功能障碍的诊断；

2.急性脑出血、蛛膜下腔出血和脑肿瘤：影象学检查显得更加重要。偏头痛常伴头晕和复视等先兆，伴枕部疼痛时，与后循环缺血性卒中症状类似，这种情况我们应当立刻排除，特别在病人第一次救治描写时；

3.中毒或代谢紊乱疾病：包括药物滥用、低血糖、脑桥中央髓鞘溶解症和感染后疾病，如抗体相干疾病（如MillerFisher综合征，它引发眼肌麻痹、共济失调和发射消失）。

4.可逆性后部脑病综合征：表现为视物模糊、癫痫发作及其他局灶症状。该疾病常常累及后循环，且常伴随高血压。

5.神经炎症或慢性感染疾病：如肉状瘤病、贝赛特氏症和惠普尔氏病,可能会积累脑干，通常伴一系列临床特点。髓质、脑桥和小脑的病毒感染、细菌感染或真菌感染后的直接效应和致使的感染性脉管炎症状也与卒中表现类似。

而至的临床综合征后循环缺血性卒中引发的临床综合征分别累及不同的部位，掌握这些综合征对临床医生尤其重要。

1.延髓背外侧综合征：

颅内椎动脉梗塞中最常见的临床综合征，是由于供应延髓背外侧的血管分支梗塞而至，常常被漏诊或误诊（图1）；临床体征为对侧头脸部及肢体触痛觉、温度觉消退。

小脑下后动脉梗塞常致使共济失调，其供应部位受损引发的各项局灶性神经功能障碍后既发引发同侧后枕部、颈部疼痛。

图1左边脊髓梗塞。IT2扫描成像。IDWI扫描成像

2.大脑后动脉梗塞：

临床特点为同侧同向偏盲、感觉缺失，而无肢体瘫痪；基底动脉尖闭塞可致使中脑、丘脑、和部份颞叶、枕叶（大脑后动脉分支供应的部份）的梗塞；脑干被盖区梗塞主要会影响警觉、行动、记忆、动眼和瞳孔等功能。

3.闭锁综合征：

完全的脑桥梗塞而至，临床表现为四肢瘫痪、构音障碍，但意识保存，患者可通过眼球或脸部的部份运动与外界交换；还有许多与之齐名的后循环梗塞综合征，但大多都是不完全的神经功能损伤。

4.注意：

这些临床综合征的临床症状常常会产生变化，尤其是感觉症状，例如小脑下后动脉综合征，初始症状可能表现为脸部疼痛，后来则为单侧面部感觉消退；

后循环缺血性卒中的首发症状很少为昏迷，但肯定其是不是因基底动脉血栓形成引发尤其重要。

诊断1.主要基于大脑局灶功能受损引发的临床体征，需排除其他非血管源性病因；

2.也可借助诊断工具，如急诊室卒中辨认指南可以帮助急诊室工作人员快速辨认急性卒中；

3.后循环缺血性卒中的诊断主要依托病史询问、神经系统体格检查及影象学等辅助检查；

4.当病人被怀疑脑卒中时，应立刻行头颅CT或MRI影象学检查以排除脑出血，如果患者具有溶栓医治指征时，必须行CTA以明确基底动脉是不是闭塞；

5.除后颅窝外，CT或CTA的敏感性明显高于MRI；动态视察颅内血管并辨认闭塞血管方面，CTA与MRA比DSA敏感性更高；

6.怀疑后循环缺血性卒中时，特别在卒中超初期，MRI弥散象（DWI）检查为最好选择；后循环缺血性卒中初期，MRI的敏感性较低，即假阴性率较高；

7.最新国际指南推荐使用MRI检测TIA，包括后循环TIA。在卒中产生后几天内，尤其是较轻微的卒中或TIA，头颅MRI成像具有最重要的诊断价值。

医治后循环卒中急性期，稳定病情、避免加重和恢复症状至关重要。医院的途中，要保证呼吸通畅、保持正常血液循环，必要时配置专门的麻醉小组。

1.溶栓医治

符合溶栓标准的后循环缺血性卒中患者，在起病4.5小时内，可静脉注射组织型纤溶酶原激活物(tPA)；

与前循环卒中静脉溶栓相比，后循环溶栓更容易引发出血、过敏反应和血管性水肿等；

静脉溶栓忌讳证第一条则为颅内出血，包括一切已知或极可能会在静脉溶栓后产生出血的情况；

其他的忌讳证还包括：难以控制的高血压（收缩压mmHg或舒张压mmHg）、颅内出血史、活动性内脏出血、骨折、急性外伤、严重头部创伤、过去3个月内有过颅内或脊柱手术或出血性疾病。

2.急性血管内医治

急性血管内医治（动脉内的凝块移除或溶解）已应用于急性基底动脉闭塞的患者；但是，并没有证据表明动脉内医治具有很好的疗效；

基底动脉闭塞的医治时间窗可能比其他类型的卒中要宽，可以斟酌把静脉内或血管内医治时间窗上调至24小时。有人推测，后循环梗塞半暗带脑组织比前循环梗塞半暗带脑组织的抗缺血能力强，所以医治时间窗相对要宽；

对伴口吃的TIA患者或无影象学证据的广泛梗塞患者，溶栓医治可能是最有效的医治手段；急症血管成形术或颅外椎动脉支架成形术对广泛卒中病人其实不实用。

3.外科手术医治

对大范围的小脑梗塞、伴颅内压增高或脑积水引发的意识水平下落时，神经外科参与医治可能是救命的医治手段；快速后颅窝解压，移除部份坏死组织极可能是救命性医治手段，但是这1推论缺少随机对比实验的证明。

4.医治后注意事项

辨认引发卒中的可能缘由或危险因素对卒中防治具有重要意义，应遵照履行国际卒中防治指南推荐的各项指导方针；

需监测心电图、肝肾功能、全血细胞计数（包括血小板）、血糖、血脂、电解质、凝血酶原时间、国际标准化比值（INR）及活化部份凝血活酶时间；

遇到上述临床综合征时，需详细评估心源性病因，如监测心率以辨认房颤；卒中患者病发机制和危险因素不明时，可把注意力放在心源性因素上，如仍找不到缘由时，可筛查是不是有存在感染或其它可引发动脉血栓形成的疾病。

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