专家共识遗传性共济失调的诊断与治疗2

一、概述

遗传性共济失调(hereditaryataxia，HA)是一大类具有高度临床和遗传异质性、病死率和病残率较高的遗传性神经系统退行性疾病，约占神经系统遗传性疾病的10％～15％。

HA多于20～40岁发病，但也有婴幼儿及老年发病者，临床上以共济运动障碍为主要特征，可伴有复杂的神经系统损害，如锥体束、锥体外系、大脑皮质、脊髓、脑神经、脊神经、自主神经等症状，亦可伴有非神经系统表现如心脏病变、内分泌代谢异常、骨骼畸形、皮肤病变等。

目前国内临床医生对HA的认识整体上还不够充分，临床易漏诊或误诊，遗传咨询、治疗及预防措施水平较低。为进一步提高临床医生对HA的认识水平，文中综合国内专家的意见制定了HA诊断和治疗的专家共识。

二、临床分型1按遗传方式分类

1．常染色体显性遗传性小脑性共济失调(ADCA)：包括SCA和发作性共济失调(EA)，SCA还包括齿状核红核苍白球路易体萎缩；根据Harding分型可分为ADCAI、ADCA11和ADCAIII。

2．常染色体隐性遗传小脑性共济失调(ARCA)：包括以共济失调为主要特征的类型，如FRDA、AT等，和以其他临床表现为主要特征同时伴有共济失调的类型，如Joubert综合征等。

3．X-连锁小脑性共济失调：包括肾上腺脑白质营养不良、脆性x相关震颤／共济失调综合征等。

4．线粒体遗传小脑性共济失调：包括肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维综合征、线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作综合征等。

2按病因、I临床表现及分子遗传学类型分类

1．先天性共济失调：包括Joubert综合征、Dandy—Walker综合征等。

2．代谢障碍性共济失调：包括B脂蛋白缺乏症、AVED等。

3．DNA修复缺陷性共济失调：包括AT、AOAl、AOA2等。

4．退行性共济失调：包括SCA、FRDA等。

三、临床表现1神经系统的临床表现

1．运动障碍表现：

(1)共济运动障碍：步态不稳是最常见的首发症状，表现为醉酒样或剪刀步伐；吐词不清可表现为爆发性言语或吟诗样言语；吞咽困难和饮水呛咳也较明显等。

(2)锥体束受损表现：表现为躯干及肢体肌张力增高、腱反射活跃或亢进、髌阵挛和踝阵挛、巴宾斯基征阳性等；行走时呈痉挛性步态。

(3)锥体外系受损表现：可伴发帕金森病样表现；或出现面、舌肌搐颤，手足徐动症、扭转痉挛、舞蹈样动作等。

2．大脑皮质受损表现：可伴发癫痫、认知障碍(注意力、记忆力受损，任务执行功能下降等)、肌阵挛、精神行为异常(抑郁、睡眠障碍、偏执倾向等)。

3．其他神经系统受损表现：(1)脑神经病变：视神经及视网膜病变；(2)自主神经病变：可伴发自主神经功能紊乱；(3)其他周围神经病变：可伴发感觉性、感觉．运动性、轴索性周围神经病等。

2神经系统以外的临床表现

1．心脏病变：表现为心肌肥厚、房室传导阻滞等。

2．代谢异常：表现为糖代谢异常、脂肪酸代谢异常、磷脂代谢异常、脂蛋白代谢异常、维生素代谢异常等。

3．骨骼畸形：表现为脊柱侧弯或后侧凸等。

4．皮肤病变：表现为球结膜和面颈部皮肤毛细血管扩张、皮肤鱼鳞症等。

四、辅助检查1血清学检测

某些患者可出现血糖、血脂、血维生素E或植烷酸水平等异常。

2神经电生理学检査

部分患者可出现体感诱发电位、听觉诱发电位、视觉诱发电位、眼震电图、神经肌电图等异常。

3常规影像学检查

CT或MRI检查可显示小脑或脑干不同程度萎缩，部分患者可见颈髓萎缩。

4功能影像学检查

某些患者脑磁共振波谱（MRS）可显示小脑N-乙酰天门冬氨酸/肌酸和N-乙酰天门冬氨酸/胆碱比值显著降低；某些患者脑单光子发射计算机断层成像（SPECT）或PET检查可显示小脑、脑干、基底节等部位的局部脑血流量、氧代谢率和葡萄糖代谢率显著降低。

五、诊断1临床诊断

1．缓慢发生、进展性、对称性共济失调。

2．遗传家族史：典型的遗传家族史是确诊的重要依据，对于家族史不详的病例(如上一代去世早)，需要排除AD模式；大部分ARCA可能没有近亲婚配及同胞患病，可根据发病年龄和病程特点判断。

3．辅助检查(血清学检测、神经电生理学检查、影像学检查等)的支持证据。

2鉴别诊断

应与其他遗传性及非遗传性因素所致的共济失调鉴别。在其他遗传性因素所致的共济失调中，需要通过基因诊断与遗传性痉挛性截瘫(hereditaryspasticparaplegia，HSP)复杂型鉴别。

3基因诊断

建议基因检测的策略是：检测的选择首先考虑遗传方式，其次考虑伴随的症状。

4散发病例

在散发性SCA中，基因诊断首先筛查SCA3／MJD，再依次筛查SCA6、SCA2、SCAl等。

六、治疗

1.治疗原则

目前尚无能够完全阻止病情进展的方案，尚无有效的病因治疗，临床上仍以对症和支持治疗为主，许多药物治疗尚缺乏循证医学的证据，以临床经验治疗为主，主要目标是减轻症状、延缓病情进展，改善日常生活自理能力。

2.对症治疗

1．共济失调症状：5-羟色胺1A受体激动剂丁螺环酮、坦度螺酮，利鲁唑可部分改善症状。

2．锥体外系症状：左旋多巴及其复合制剂、苯海索、金刚烷胺等可部分改善症状。

3．痉挛症状：可选用氯苯氨丁酸、加巴喷丁、巴氯芬等。

4．肌阵挛症状：首选氯硝西泮等。

5．癫痫：可选用丙戊酸钠、奥卡西平、卡马西平、托吡酯、左乙拉西坦等。

6．认知功能障碍：可选用多奈哌齐和美金刚等。

7．抑郁症：首选选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类抗抑郁药物，如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等。

3.其他药物治疗

1．神经保护剂：可试用辅酶Q10、艾地苯醌、丁苯酞、海藻糖等。

2．氨基酸类：N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体变构激活剂D．环丝氨酸可部分改善躯体共济失调症状，支链氨基酸如亮氨酸、异亮氨酸等可部分改善SCA6患者症状。

3．维生素类：可试用B族维生素、维生素E等；选择性维生素E缺乏性共济失调者首选维生素E。

4.非药物治疗

1．神经康复：步态不稳者可通过持续平衡功能锻炼予以改善；构音障碍者可通过言语训练矫正发音。

2．经颅磁刺激：经颅磁刺激可部分改善共济失调症状。

3．心理治疗。

5.基因治疗和干细胞移植治疗

具有广阔的应用前景，有待于进一步研发。目前国内已有部分单位开展了干细胞移植治疗，但在使用的细胞及操作上尚不够规范，需不断提高其科学性和安全性。

七、遗传咨询

该类疾病的预防重点在于遗传咨询，产前诊断或胚胎植入前诊断是目前有效控制发病的最佳手段。在遗传咨询过程中要注意伦理、社会、心理和法律等，实行多科合作，建议在自愿的情况下对患者的后代进行基因检测，患者和症状前患者在生育时可进行产前诊断。

资料来源：中华神经科杂志年48卷06期-页

作者：中华医学会神经病学分会神经遗传学组







































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