急性缺血性脑卒中合并房颤的抗凝治疗，你

对于单纯心房颤动患者，大多数专科医生都知道通过CHA2DS2-VASc评分预测房颤患者脑卒中风险，对高风险患者进行抗凝治疗；对于出血风险较高的患者，则需评估抗凝获益/风险比值决定是否进行抗凝治疗，对于出血风险高但又非常需要抗凝治疗的患者，可以采取低剂量抗凝剂治疗。但是我们在临床中经常可以看到，好多脑梗死急性期的患者合并心房颤动，对于这类房颤相关脑卒中患者，是否抗凝、如何抗凝以及何时启用抗凝才能使出血风险降至最低、获益最大化的问题仍困扰着很多医生，因此，笔者就这一问题查阅相关资料，进一步总结如下。

首先我们先看一下各国指南推荐~

一、美国胸科医师学会推出的CHEST指南

1.1、InternationalStroke试验报道，急性AIS合并AF的患者，前2天卒中复发风险高达4.8%；

1.2、大多数研究提示AIS发生的前7-14天内每天复发性卒中的风险为0.4%-1.3%；

因此早期AIS合并AF的患者预防复发性卒中的治疗非常关键；

1.3、同时，早期抗凝治疗可能会增加症状性颅内出血的风险，包括脑梗死出血性转化(估计每天约1%转化风险)，因此何时启用抗凝治疗仍存在较大的不确定性。

最近的研究报告表明，房颤相关AIS发病90天内，复发AIS的风险为8-10%，症状性颅内出血的风险为2-4%。

so，如何选择？看推荐意见：

推荐意见：

1、对于AF合并AIS患者，在发病48小时内不建议使用肝素类或VKA进行抗凝治疗（未分级，基于共识的声明）；

2、对于没有禁忌症的AIS患者，建议长期口服抗凝剂作为二级预防(强烈建议，高证据级别)；

3、对于AIS合并AF患者，建议在急性缺血性脑卒中发病2周内开始启用口服抗凝剂治疗，但在此期间的最佳启用时间尚不清楚(未分级，基于共识的声明)。

二、看一下欧洲ESC房颤管理指南

AF合并TIA或AIS患者（影像学排除颅内出血）

启动OAC

TIA

轻型卒中（NIHSS评分＜8）

中度卒中（NIHSS评分8-15）

重度卒中（NIHSS评分＞16）

NIHSS评分＜8；

影像学梗死面积较小/无明显梗死灶；

高卒中复发风险；

无手术指征；

无出血性转化；

病情稳定；

青年患者；

血压控制可；

NIHSS评分≥8；

影像学提示梗死面积较大；

有手术治疗指征；

出血转化；

病情不稳定；

老年患者；

不易控制的高血压；

第6天CT/MRI评估出血性转化

第12天CT/MRI评估出血性转化

起病1天后

起病3天后

起病后6天后

起病后12天后

三、中国年房颤患者卒中预防管理规范

房颤相关脑卒中早期复发率高，脑卒中后7～14d内应用非口服抗凝药未降低脑卒中复发，但显著增加出血，并且病死率及致残率两者相似。目前对房颤患者脑卒中后的急性期抗凝治疗的安全性和有效性研究较少。

房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物。具体建议：

1、短暂性脑缺血患者，第1天时启用抗凝药。

2、轻度脑卒中患者，第3天启用抗凝药。

3、中度脑卒中(NIHSS评分8-15分)患者，第6天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。

4、重度脑卒中(NIHSS16分)患者，第12天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。

5、不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。

6、房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、NOACs明确获益。NOACs在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势。

到这里，先简单总结一下：

美国最新的指南，对于脑梗死急性期且合并有房颤的患者，建议两周以内启用口服抗凝治疗，具体什么时间开始，目前证据不足，自己掂量着办（笔者以为当然要权衡出血和获益风险，同时考虑患者及家属依从性：这点在国内很重要！）；

中国的指导规范实际上是照搬了欧洲的ESC指南，根据脑梗死面积、严重程度及患者年龄因素，大致划分1/3/6/12四个等级，是一个相对易于临床操作的指导意见，但证据级别不是太强。

下面我们再来看一下几个最新的临床研究

1、这是年发表在stroke上的一篇文章

研究共纳入例AIS合并房颤的患者，通过两年零两个月的随访观察，发现高龄、梗死面积大、心房扩大是房颤相关AIS复发的危险因素。

同时，如果ALESSA评分大于2分，建议AIS合并房颤的患者早期进行抗凝治疗。

ALESSA评分的标准是：

1、年龄≥80岁，2分，70-79岁，1分；

2、梗塞大小＞1.5cm，为1分；

3、重度心房增大1分。

这里我不禁有个疑问，评分越高不是越容易出血吗？然而作者给出的结论是，评分越高，再发AIS风险就越高，但和出血风险并不显著相关。

作者的给出的结论：

2、下面我们再来看一下年发表在欧洲神经病学杂志的一篇文章

这项非随机队列研究共纳入例患者，通过90天随访观察发现，早期（发病后2-3天）的抗凝治疗与小剂量抗血小板治疗相比，复发性卒中风险显著降低，且并未增加出血风险。

3、这是年发表在美国心脏病学杂志的一篇文章

这篇文章主要是对抗凝治疗后AIS复发及出血风险进行了比较分析，研究共纳入例AIS合并AF的患者，通过一年的随访观察发现，急性缺血性脑卒中发病2天内启动NOACs治疗，其复发性卒中和主要出血事件的风险为12.4%；3-14天启动NOACs抗凝治疗的综合风险为2.1%；14天后启动NOACs抗凝治疗的综合风险为9.1%。

4、更早发表在stroke上的一篇meta-分析

文章共纳入7项研究共例患者，所有患者均心源性脑卒中患者，研究发现，早期（发病48小时内）抗凝治疗（肝素或低分子肝素）不能显著减少缺血性脑卒中复发率，也不能减少死亡率和致残率，并且增加颅内出血风险。

综上，笔者就AIS合并房颤或房颤相关AIS患者的抗凝治疗以及治疗时机选择做一小结，

1、对于AIS伴有房颤的患者，在综合评估患者年龄、症状、影像学和心脏因素等，如存在较高复发性卒中（RS）风险，建议发病2周内启用抗凝治疗；

2、启用抗凝治疗前应综合评估出血风险，抗凝治疗前须完善头颅CT或MRI检查明确有无出血转化，对于高出血风险的AIS患者，建议推迟抗凝治疗时机；

3、建议对需要抗凝治疗的患者选择新型口服抗凝药物，不建议低分子肝素或华法林桥接治疗；

4、抗凝治疗可以桥接抗血小板治疗，如果患者无明显心源性以外的脑卒中危险因素，则可以单纯抗凝治疗；

5、最重要的一点，启用抗凝治疗前，必须征得患者及家属知情同意，充分告知潜在出血风险及可能的再栓塞风险。

参考资料：

1.LipGYH,AmitavaB,GiuseppeB,etal.AntithromboticTherapyforAtrialFibrillation:CHESTGuidelineandExpertPanelReport[J].Chest,:SX-.

2.JasonG.Andrade,AtulVerma,L.etal.FocusedUpdateoftheCanadianCardiovascularSocietyGuidelinesfortheManagementofAtrialFibrillation,CanadianJournalofCardiology,Volume34,Issue11,,Pages-.

3.KirchhofP,BenussiS,KotechaD,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.[J].EuropeanHeartJournal,,74(12):.

4.AbdulrahimAH,FultonRL,FrankB,etal.Associationofimprovedout







































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