脑梗死患者的管理，你做得怎么样试试这1

一名急性缺血性脑卒中患者从入院到出院，医生需要做出溶栓取栓、二级预防及卒中后并发症管理等多项决策。本文将以病例为引，通过11道题测试一下对卒中管理中各阶段决策的掌握情况，一起来试试吧。

78岁男性，由于突发左侧肢体无力而呼叫急救。患者在13:00～13:45期间与其妻子共进午餐，当时无症状。午餐之后，患者像往常一样午睡1小时。14:45时患者在试图起床时摔倒，此时发现左侧上下肢无力，并伴有口齿不清。患者在15:50医院。

患者既往有高血压、高脂血症、2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停病史。体格检查中，患者有右侧凝视，左侧眨眼减少，左下面部无力，左侧肢体无力，中度构音障碍，左半侧忽略。入院时NIHSS评分为16分。

1.以下哪个选项最适合作为患者卒中发病时间的记录？

A.13:00

B.13:45

C.14:45

D.15:15

记录卒中发作的时间应当以患者最后已知正常时间为依据。虽然患者午睡醒来时已经注意到了症状，但因为最后已知正常的时间是午睡之前，应当以此作为记录。

在卒中患者的急诊评估中，确定最后已知正常时间是一个需要优先考虑的问题。对于觉醒时有症状的患者，上一次已知正常时间通常是他们上床睡觉的时间。先进的神经影像学检查可能有助于确定病史不明的患者具体发病时间，但目前尚未确定基于证据的最佳神经影像学检查方案。

2.下列哪项是导致患者症状的最可能原因？

A.基底动脉闭塞

B.右侧大脑中动脉闭塞

C.右侧大脑后动脉闭塞

D.小血管闭塞（如穿支动脉疾病）

E.上矢状窦血栓形成

患者的症状和体征最可能是右侧大脑中动脉（MCA）近端闭塞所致。右侧大脑后动脉闭塞可能会导致对侧同向偏盲，而无偏瘫或凝视。小血管闭塞引起的腔隙性梗死累及皮层下结构，并不会导致凝视、偏盲、患侧忽略等皮层症状。基底动脉闭塞一般伴有明显延髓体征和运动障碍，腹侧脑桥缺血可出现双侧运动障碍。上矢状窦血栓形成引起的静脉梗死，临床症状体征不能反映到确定的动脉区域。

3.接下来最适合患者的检查是什么？

A.脑部MRI

B.颈动脉超声

C.脑血管造影

D.介入和神经外科会诊

E.头部CT平扫

下一步需要排除患者的症状是由出血性疾病导致的。CT对于急性出血很敏感，并且容易完成，具有成本效益。脑部MRI虽然是一些学术医疗中心的一线影像学检查，但并没有得到广泛的应用，并且可能导致在诊断和治疗上不必要的延误。在请介入和神经外科的会诊之前应当优先完成CT扫描。

患者被紧急送往CT扫描室，完成了头部CT平扫。

4.以下哪项是静脉rt-PA溶栓的禁忌证？

A.皮质下白质出现慢性小血管缺血性改变

B.MCA高密度征

C.颅内出血

D.岛叶皮质灰白质界限消失

E.皮质间脑沟不清

CT显示颅内出血是静脉rt-PA溶栓的绝对禁忌证。头CT的早期缺血性改变包括岛叶皮质或豆状核的灰白质界限消失，以及由于细胞毒性水肿导致的脑沟消失，但这些改变与溶栓后出血风险增加无关。MCA高密度征与血管内血栓和血管造影显示闭塞相关。脑室周围和皮质下白质低密度往往是慢性小血管缺血的结果，在高血压、高脂血症和吸烟等动脉粥样硬化危险因素患者中经常可见。

患者在进行CT扫描时，卒中团队获得了一些补充病史。患者既往无颅内出血，无TIA或脑卒中史，症状发作时无惊厥，近期无手术史、胃肠道或泌尿生殖道出血史、使用口服抗凝药或出血倾向。患者初始血压为/87mmHg，血糖mg/dL（10.56mmol/L）。

CT结果显示，右侧MCA可见高密度征，岛叶皮质灰白质界限消失，右侧MCA供血区脑沟轻度变窄，无急性颅内出血的证据。

5.接下来最恰当的管理措施是？

A.准备溶栓药，并等待血小板计数、凝血酶原时间、INR化验结果

B.议直接转移到介入组准备机械取栓

C.静脉给予肝素，目标部分凝血活酶时间为50至70

D.给予拉贝洛尔10mg以降低治疗前的血压

E.给予静脉rtPA0.9mg/kg溶栓治疗

在没有绝对禁忌证的情况下，应立即启动静脉溶栓。静脉rt-PA溶栓仍然是循证依据之下急性缺血性卒中的主要再灌注疗法。对于没有出血倾向或口服抗凝药史的患者，凝血相关检查不应延缓rt-PA的使用，虽然应当







































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