不容忽视病例报告的科学价值

不容忽视

病例报告（casereport）是单个或几个病例的详细描述与记录，可能是新发疾病、罕见疾病或某些常见疾病的不常见表现，以引起医学界的注意。医学发展来源于临床经验，通过一代代临床医学工作者对亲历临床病例及诊治经验的总结、积累，推动了医学进步、成就了医学的发展。而今，现代医学进入循证医学时代，随机双盲对照研究资料被认为是循证证据级别较高而被重视，临床医生容易做到的临床“病例报告”被循证医学认作是最低级别的医学证据，被临床医生、医学杂志和循证医学忽视，期刊杂志不将病例报告认作“论著”，甚至医疗单位不列入医学论文统计。这一现象应该被重视和纠正。本文结合临床教学工作实践，讨论“病例报告”这一临床医学科研的重要形式对培养临床科研思维的意义和作用。

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病例报告伴随医学进步，曾经的辉煌

临床病例报告的历史，实际上反映了医学发展的历程，记录了人们与疾病斗争的脚步，也反映了医学科学探索的历程。在实践临床工作中，观察者发现不同于以往的特殊临床现象，仔细记录并报道这些现象，被同行参考、充实补充、完善，最终揭示了一个完整的临床疾病。这种例子不胜枚举。

帕金森病的发现和进步就是从病例报告开始的。年，英国医师JamesParkinson以一篇名为《EssayontheShakingPalsy》病例报告，描述他观察到的以震颤、僵直、运动迟缓、行动迟缓、肌肉僵直、四肢颤抖等和步态失调伴姿势不稳的病例，称之为“震颤麻痹”。后来，认识到患者没有真正麻痹（瘫痪），年Charcot将其改称为帕金森病[1]。随后，探索帕金森病的发病机制和治疗的脚步一步步向前推进：年Enhringer等从患者脑部解剖发现基底核的多巴胺浓度减少。年美国加州爆发吸食海洛英后帕金森病流行，2年后Ballard等研究发现混杂在海洛因中的1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)选择性使中脑合成多巴胺的黑质细胞中毒、死亡，导致了多巴胺合成减少，基底核浓度减少并产生帕金森病。年Lindvall等将胚胎脑黑质细胞植入帕金森病患者脑内，5个月后黑质细胞生产多巴胺，能让患者自由行动。时至今日，多巴胺的补充治疗仍为帕金森病患者治疗的金标准[2]。

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病例报告仍是医学研究的一种体裁

医学是生命科学，生命的临床表现千姿百态。一个不同寻常的现象，可能是一个新的病种、一个特殊的机制或一种特殊的组织病变或生理功能紊乱所致。医学现象总是单个发生、被个别临床医生“偶然”遇上的。病例报告记录这些不同寻常的临床现象，过去是重要的临床研究形式，今天仍然是医学论文的一种常见体裁。各种医学期刊中，如《新英格兰医学杂志》始终有病例报告栏目。病例报告及时记录生动的病例表现、机理以及诊断治疗等方面第一手感性资料。与过去不同的是，病例报告作为首次发现的新病例的可能性（如艾滋病、军团病曾都是通过病例报告首次被发现的）小了。随着时间的推移，病例报告的论文形式当然不仅仅是对未知疾病的首报，而且涉及到对已知疾病，对疾病的特殊转归、治疗尝试、特殊经验和教训、基因突变检测等等方面，所以，它仍不失为一种重要的医学研究的体裁。

年《新英格兰医学杂志》发表的含苯丙醇胺(Phenylpropanolamine)和咖啡因的减肥、止咳或感冒药是女性脑出血独立危险因素的研究结果，源自《卒中》杂志报道的2例服用含苯丙醇胺和咖啡因减肥药而脑出血的病例报告观察的现象[3]。病例报告提供重要的科研线索，常会引发一系列深入研究[4]。

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病例报告促进临床思维、提高临床兴趣

在日常诊疗工作中，临床医生尤其低年资临床医生和医学生常常会遇到一些临床现象超出了自己的知识范畴、教科书上找不到，不能对其按已有的知识归类。按照常理不应该发生的现象，如何解释它？通过病例报告形式寻找答案的过程，能促进医学生的临床思维。笔者科间会诊曾经遇到1例14岁的脊髓压迫症患者，接受第二次减压手术[5]。实际上，整个脊髓多点广泛受压，迟早还要接受第三、第四次手术，委实罕见。仔细检查发现，患者手指粗短、发际偏低，患儿母亲有类似病史。是否存在遗传内分泌疾病，经联系内分泌等三科会诊，怀疑假性甲状旁腺功能减退，随后的检验结果证实了这一推测。另外1例不明原因白质病变患者同样经过探索确诊为海洛因白质脑病，治疗后恢复良好[6]。不仅解决了临床问题，而且，提高了临床兴趣，锻炼临床医师的探索精神。

临床上，诊断明确、治疗效果差强人意的情况很多见。在保障患者安全、获得知情同意的前提下，尝试新的疗法是为患者采取康复治愈的机会、更是临床科研探索范例。常规治疗无效的难治性癫痫持续状态病情危重，医生常常是束手无策。笔者曾经接诊1例20岁脑炎患者，辗转2医院。情况迫使我们必须打破常规。在科室讨论的基础上，我们查阅文献，在麻醉科帮助下，采用了静脉给予丙泊酚治疗，获得了成功。在随后多例类似的病例中应用，疗效得到了验证[7]。这个临床探索的成功例子，不仅提高了医疗组医师的临床兴趣、培养了临床科研思维，甚至改变了治疗的临床模式。

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病例报告突破局限，培养实事求是的科学态度

人们对疾病的认识是由不知到知、由知之不多到知之甚多，逐步完善对疾病认识的过程。而不同的阶段对疾病认识的局限，为我们发现认识误区，产生正确临床思维提供了可能。对现有的知识提出疑问，从老问题中寻找新的启示，通过对病例的分析形成新思路。VanSnick等[8]报道了1例23岁男性患者，突发右侧肢体无力、构音障碍、小脑性共济失调，头颅MRI明确为急性桥脑梗死，患者年轻男性，排除心源性、自身免疫性疾病、肿瘤、卵圆孔未闭等病因，按照脑梗死诊断原则拟诊为隐匿性卒中。但研究者并未盲从权威，而是对患者进行脑脊液检查，发现患者脑脊液蛋白升高，淋巴细胞增多，而寡克隆带阴性，追问病史有虫咬史，进一步查脑脊液及血清抗莱姆氏螺旋体IgM、IgG抗体阳性，确诊为莱姆病，并推测其发病机制是炎症从脑膜扩散入脑实质。莱姆病神经系统病变很少以缺血性脑血管病为表现，研究者突破了脑梗死常规诊断局限，以实事求是的科学态度完成了对患者的诊治。

笔者也接诊过1例30岁男性，因双下肢无力2周就诊。双下肢远端无力，反射减弱，无病理征。患者有多次脑卒中史，病因不明，常规血管危险因素检查均正常。对于年轻男性、反复卒中发作，必须排除少见病因如心房黏液瘤等，经实习生补充体检证实存在心脏杂音，立即经心动超声检查确诊存在心房黏液瘤。但是怎样解释患者的双下肢下运动单位损害（神经电图检查证实周围神经损害）？按照一元论原则，希望用心房黏液瘤解释下肢无力。心房黏液瘤确实可以导致下肢栓塞，引起单肢无力，但患者下肢血管检查无栓塞证据。是否通过其他机制？通过查阅文献，国际上曾报道1例心房黏液瘤介导自身免疫性炎症引起神经炎，我们检查发现患者血沉增快达mm/h，其他炎症指标均增高，与报告病例类似。经过对患者进行手术摘除肿瘤，抗炎治疗，并随访1年，发现患者的下肢无力恢复与炎症指标好转一致，更证实了炎症在双下肢无力、周围神经损害中的作用。我们对这一罕见现象进行了病例报告，获得认可[9]。整个诊疗过程，实习学生和住院医生的临床思维能力及实事求是的科学态度得到了锤炼。

“一个好的病例报告就是一个有教育意义的好故事”。促进临床医生和医学生热爱临床工作，面对疑难问题，养成独立思考的习惯，培养追根朔源的科学精神。

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病例报告促进充分利用网络医学资讯

互联网为医学信息提供了巨大的库容，也使得信息检索便捷、全面。临床医生必须学习使用互联网，否则无异于“聋子和瞎子”。病例报告作为临床少见或罕见疾病的报告，无外乎首次发现的病例或一种特殊组织病变、生理功能紊乱、干预措施所致奇特的“反常”现象。确定是否罕见，必须认真全面检索文献。在浩瀚的文献海洋中，互联网的文献检索在整个文献检索史中具有划时代的意义，互联网为我们提供了更为全面的文献检索，为明确疾病发生的机理，进行必要的实验室、影像学或病理学检查等提供了证据。通过互联网的文献检索，这些或阐明机理、说清科学道理，或展现独特性表现、病理病因及治疗机理的病例报告，可以供更多同行们参考，为开展前瞻性研究提供依据。

目前，医学创新的重要性越来越被认识和重视。临床和科研同等重要。医院的建立、研究型医生的培养是医学科学发展的大势所趋[10]。临床科研可以培养医师发现问题、解决问题、总结提高的能力。病例报告作为培养临床低年资医生科研思维的重要形式，其作用无可替代，值得重视。

参考文献

[1]ParkinsonJ.Anessayontheshakingpalsy[J].JNeuropsychiatryClinNeurosci,,14(2):-.

[2]ConnollyBS,LangAE.PharmacologicaltreatmentofParkinsondisease:areview[J].JAMA,,(16):-.

[3]ErnstME,HartzA.Phenylpropanolamineandhemorrhagicstroke[J].NEnglJMed,,(14):.

[4]彭晓霞，秦海强，崔树起,等.病例报告的临床价值、科研意义及撰写规范[J].中国卒中杂志,,4(3):-.

[5]LiP,HuangL,ZhaoZ,etal.Spinal-cord







































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