旁矢状窦开颅术TheNeurosur

一般考虑

旁矢状窦开颅术主要用于暴露旁正中和上矢状窦及镰旁的病变。这种基本的开颅术既可以常规暴露上矢状窦处及镰旁本身的病变，又可以通过延伸穿过中线以完全控制窦的出血。该区域中有许多桥静脉，加之旁矢状面的静脉窦没有固定的位置和大小，这些都增加了该术式的难度。大出血和危及生命的静脉空气栓塞的风险很大，因此需要术者采取适当的预防措施。

与常识相悖，矢状缝并未与矢状窦完全重合。事实上，矢状窦通常偏于矢状缝的右侧；通常偏差小于11mm。

在旁矢状窦入路中，大脑半球间的缓冲在通过暴露纵裂以到达中线深处的病变的过程中是非常灵活和实用的。这一入路将在专门的章节中讨论：经纵裂开颅术。

该入路的适应症

旁矢状窦入路最常用于矢旁或镰旁脑膜瘤，但也适用于转移瘤、神经胶质瘤、动静脉畸形和海绵状血管畸形。其最大的优势在于可以尽可能的减少矢状窦的损伤。

术前注意事项

神经导航指导开颅手术的程度。如果术前增强MRI怀疑有大的桥静脉，那么MR或CT的静脉成像照片可以根据大静脉的确切位置指导开颅的路径。这些影像学特征也将证实在浸润型脑膜瘤中出现了上矢状窦的开放。如果大量矢状窦静脉周围血管特别发达，阻档了术者对同侧半球间间隙的探查，则应该考虑手术已进入了大脑镰的病变。

如果肿瘤侵犯了矢状窦腔，空气栓塞的风险将增大。在这种情况下，术前进行心脏诊断试验可以排除潜在的空气栓塞风险。食道多普勒超声心电图应当在术中应用。术者应对空气栓塞保持警惕，尤其当患者采取半坐位时。在高风险的情况下，有必要配备中心静脉导管和多普勒探头。

由于手术开始时打开脑池较困难，特别是伴随脑水肿的巨大肿瘤在切开硬膜的过程中容易导致脑彭出，继而损伤大脑皮质。外科医生可能会积极尝试完整暴露肿瘤。此外，通过腰大池引流释放脑脊液，可以时脑组织塌陷减压，从而在开颅过程中有效预防静脉窦损伤。

无论肿瘤的大小，我都使用腰大池引流，以降低颅内压。对于存在中线移位的大肿瘤，打开硬脑膜时脑脊液便已排出；此时脑脊液引流可以减少脑膨出的风险。甘露醇和类固醇可以用于预防血管源性脑水肿的治疗。

手术解剖

深刻理解矢状窦旁静脉的解剖对安全进行开颅手术至关重要。

图1:上矢状窦、纵裂和主要的桥静脉的形状：矢状窦旁静脉十分重要，对它们的保护至关重要。我们允许偶尔矢状窦前1／3牺牲一根或两根小静脉。在窦的中、后三分之一处，桥静脉在大脑半球的静脉回流中的作用是不可或缺的，这些静脉的牺牲会严重增加静脉脑梗死或脑肿胀的风险。

窦的宽度增加。不可预知的旁正中静脉窦（腔隙）会横向延伸，超越窦的边缘，剪开靠近中线的硬膜时可能会引起大出血。如左图所示，矢状窦静脉从后向前走行。右图中，将静脉腔隙移除，显示上矢状窦静脉引流的路径。（ALRhoton供图）

旁矢状窦开颅术

图2:对于窦中前三分之一的肿瘤，患者取仰卧位，头部取正中位（上图）。我喜欢将肿瘤暴露在术野的最高点；不过头部过度太高会显著增加空气栓塞的风险。对于窦后三分之一的病灶，我喜欢侧卧位（下图），该体位无需过度抬高头部，同时可以利用重力清除术野中的出血。

图3:用头架将患者头部固定并调整角度，使肿块处于一个符合人体工程学的舒适的位置，方便手术医生操作。对各种尺寸的肿瘤我均喜欢作直切口（上图：注意头架的位置）。一些手术医生在处理较大肿块时更喜欢用U型切口（下图）。

我用神经导航和／或术前MR或CT静脉造影来确定开颅的最佳位置。该工具可以定位并保护矢状窦的桥静脉，尤其是那些需要在大脑半球间解剖的手术。如果我打算暴露上矢状窦，切口应跨过中线。矢状窦中间三分之一靠后处的肿瘤需要颈部屈曲（左下图）。如果肿瘤比较靠前，患者的头部可以保持在比较靠中间的位置（右下图）。

图4:对于需要控制中线的矢状窦旁的病变，我直接在上矢状窦上钻两个孔。窦通常在矢状缝的右侧，最大的偏差不超过11毫米。早期了解这些窦的情况有助于我设计最终骨瓣的大小和位置。

我用3号铣刀来分离颅骨内面和上矢状窦壁。如果窦壁粘连，可以钻第三个颅孔；但钻孔的位置应使开颅的过程连续、通畅。腰大池引流术可以促使静脉窦壁和硬脑膜从颅骨分离，因此可以防止钻颅时造成硬膜的损伤。

图5:最后应在静脉窦上切开颅骨（左图）。这种手法可以在出现大出血或怀疑有静脉窦损伤时及时抬起骨瓣。如果病变延伸到附近的窦或纵裂，应暴露相应长度的窦（右图，箭头指向颅静脉窦的位置）。

去除骨瓣后，轻度到中度的窦壁出血可以用浸有凝血酶的明胶海绵或止血纤维止血。后者在关颅前始终留在原处。有关静脉窦严重损伤的细节，请参阅修复硬脑膜静脉窦损伤的章节。应避免过度电凝硬膜，这会增加钻孔处窦壁的紧张度。

静脉空气栓塞在这一步中风险是最高的。不明原因的低血压，呼气末二氧化碳分压降低或者是一个极其干爽的术野，这些都应引起术者对于这一并发症的怀疑。

图6:当我准备到达大脑半球的位置时（如图所示），以弧形打开硬膜，以静脉窦处为基底作一硬脑膜瓣。注意不要损伤任何大的引流静脉。上矢状窦区硬膜的早期开放能够帮我们尽早识别皮质静脉在中线处的走形。

图7:在矢状窦静脉汇入窦的位置，剪开硬膜时应适当调整，保护静脉的入窦段（左图，插图）。在常规硬膜切开时不慎切断上矢状窦的内侧缘时，应将切口最内侧的部分严格缝合。双极电凝会弄糟这个问题，因为电凝会缩小硬膜的边缘，扩大撕裂，造成大量的出血。如果要切除被肿瘤浸润的硬膜，则应小心处理矢状窦旁静脉（右图）。

上矢状窦在旁正中处的扩张经常与蛛网膜颗粒在该区域接触。这些可能会限制靠近中线和打开侧裂时的硬膜切开。在这种情况下，当靠近中线时，硬膜应尽量靠近并平行于静脉窦或湖，而不是垂直于它。

图8:为了到达大脑镰的部位，我通过松解蛛网膜来分离静脉，并为进一步的暴露扩大空间。这一动作可能需要耐心，因为蛛网膜可能很厚、高度粘连。腰大池引流可以早期促进大脑半球离开中线和大脑镰，从利这一步操作。

图9:我在镰下方的静脉窦之间悬吊，轻轻分离上矢状窦，从而扩大了大脑半球间的手术操作的角度和空间。

图10:对于中线深部病变，可以开始下一步纵裂的显微分离操作了（左图）。矢状窦旁静脉不能承受过大的张力。如果皮质的病变暴露了（右图），下一步就可以开始切除肿瘤了。

关颅

一旦病灶处理完毕，完成止血，则应将注意力转向关颅。严密缝合硬脑膜是可取的，不过在幕上病变的病例中，我通常不强求硬膜缝合滴水不漏。针脚不要靠近上矢状窦。窦旁硬膜悬吊止血是避免术后硬膜外血肿的主要方法。

优势和缺点

在矢状窦旁的开颅手术中，应不惜一切代价避免对上矢状窦的损伤。术者对于空气栓塞应该有较低的怀疑阈值，尤其是坐位、半坐位体位的手术。

矢状窦的桥静脉往往得不到应有的重视。任何损伤中、后三分之一处的上矢状窦静脉的病例中，出现静脉梗死的风险较高。

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