关于睡眠对中风发病影响的几点探讨一

?作者：丁元庆

?编辑：竹茹李佳静兰姣

中风发病具有时间节律，已得到公认，有关睡眠过程与中风发病关系的报道屡有所见。本文试就睡眠与中风发病的一些问题进行探讨。

1.1睡眠与清晨容易发生中风

睡眠是中风的好发时段之一。观察发现，许多中风患者发病与睡眠过程密切相关。以往认为，脑梗死多在安静状态下发病，而睡眠是一天之中最为安静的时段，因此，睡眠过程以及清晨是脑梗死发病率极高的时间；脑出血则多发生于活动状态下。但是，随着医学影像学的迅速发展，发现脑出血也可以在夜间或睡眠中发病。

脑梗死的发病时间具有明显的昼夜节律变化。尽管国内外文献报道脑梗死的发病高峰时间段存在差异，但多数报道发病高峰时间为清晨前后至上午。如郭玉梅等曾对例脑梗死的发病时间进行了分析，结果发现，脑梗死的发病时间明显地存在着时间节律，即清晨为脑梗死发病的高峰时间段。有研究结果显示4h-8h、8h-12h为发病高峰的两个时间段。如，曹柱等对例脑梗死发病时间进行分析，结果显示：脑梗死发病时间有明显的24h规律改变，4:01AM-10AM为一发病高峰，约占总数62%；相反4:01PM-10PM则很少发生脑梗死。

1.2入睡时间以及睡眠时间长短等与中风发病性质有关

1.2.1入睡时间对中风的影响。与睡眠相关的中风以缺血性中风为主。睡眠对中风的影响是多方面的，入睡时间可以影响中风发病。如，张英爽等通过对不同职业脑梗死患者的生活习惯进行分析，发现在夜晚入睡时间、睡眠质量、每日实际睡眠时间几个方面差异显著或接近显著，表明这些因素可能影响脑梗死的发病类型。该研究还发现，在生活习惯上，从事教学科研的患者夜晚入睡时间较晚、每日实际睡眠时间较短、睡眠质量较差，而从事非教学科研的患者夜晚入睡时间较早、每日实际睡眠时间较长、睡眠质量较好。研究认为，两种职业人群所形成的生活习惯方面的差异可能是影响不同类型脑梗死发病的因素。

1.2.2睡眠时间长短对中风的影响。睡眠时间的长短会影响人的神经、内分泌、血流动力学、血液流变学等，进而对中风发病产生不同的影响。张英爽等研究认为从事不同职业的人群易患不同类型的脑梗死，这是由各自的职业特点决定的。推测其可能的机理是：从事教学科研的患者睡眠时间短，入睡时间晚，睡眠质量差，长期精神紧张，持续的焦虑情绪，使大脑皮层、边缘系统、下丘脑过度活跃，导致植物神经和内分泌的变化，使血压升高，血管收缩，血小板聚集，致使小血管受累，进而引起腔隙性脑梗死。而从事非教学科研的患者，由于他们睡眠时间较长，而睡眠中血流缓慢，血液成高粘状态，所以更容易导致脑血栓形成。睡眠时间长短还会影响中风的预后，美国学者发现，中老年人中每晚睡眠10个小时者，比睡眠7个小时的人，因脑卒中而死亡的比例高出35倍。

1.3睡眠障碍是导致中风的重要病因

血管壁弹性、血流动力学状态和血液成分及流变学特性是中风发病的三大主要因素。其中血流动力学状态和血液成分及流变学特性随睡眠而有周期性变化，因此，睡眠特别是睡眠障碍与中风发病有着密切的关系。

脑梗死的发病与睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）有关。有观察发现憋气型鼾症与无鼾症者比较，脑梗死的相对危险度最高，差异有极显著性意义。认为鼾症是脑梗死的可能原因之一，鼾症特别是有呼吸暂停的憋气型鼾症发生脑梗死的可能性大于无鼾症者。

老年脑梗死的发病与睡眠呼吸状况有关。中风是老年人常见疾病，而老年人的睡眠状况特别是睡眠呼吸异常相对较多，因此，老年人睡眠呼吸紊乱与中风发病具有一定的相关性。如，对31例老年患者行头颅CT和7h夜间多导睡眠图检查，发现老年腔隙性脑梗死无明显增加老年人的睡眠呼吸紊乱；老年人睡眠呼吸紊乱程度重，则发生老年腔隙性脑梗死的比例高。有人认为，脑梗死与OSAS密切相关，OSAS是造成脑梗死的重要原因之一，与脑梗死病情严重程度有一定的关系。总之，睡眠呼吸暂停综合征作为中风的危险因素之一，已经引起重视。

1.4中风发病具有昼夜节律以及可能的机理

中风发病具有明显的昼夜节律性已经成为共识，但对此节律高峰的报道有差异，不过多数报道发病时间为清晨前后至上午。中风特别是缺血性中风发病具有昼夜节律可能与以下机理有关。

1.4.1血液流变学的周期性变化。中风发病与血小板聚集率增加、血浆粘滞度增高、血浆纤维蛋白原浓度增高有关。血小板聚集性、血浆粘滞度、血浆纤维蛋白溶解系统活性具有周期性变化，这种变化与睡眠周期有一定关系。研究认为，中风发病与血液流变学24h周期变化有关：清晨血粘度达高峰，血小板聚集性增加；红细胞比容和血浆的浓度高峰值在8AM-12AM；纤溶系统、抗凝血酶水平最低谷。故此时极易发生中风。

血小板聚集性呈周期性变化，研究证明，血小板聚集与血浆儿茶酚胺水平相关联，儿茶酚胺在6h～9h时增高，血小板聚集性也随之增高。

纤维蛋白溶解系统活性是影响血浆纤维蛋白原浓度的重要因素，其活性的降低是缺血性中风发病的重要机制。研究证明纤维蛋白溶解系统代表早晨组织血浆纤维蛋白溶酶原激活剂(tPA)与纤维蛋白溶酶原激活抑制剂(PAI)浓度彼此相反的变化。有学者发现清晨PAI活性高，tPA活性低，直到下午才完全颠倒过来，即tPA活性增高，PAI活性降低。

血浆粘滞性随睡眠时间而变化，即血液粘滞度和血细胞比容有昼夜波动性变化。红细胞比容和红细胞聚集率决定低切粘度，缺血性中风发病时患者血液粘滞度和血细胞比容达到峰值。有人认为血液粘滞度24h周期性节律性变化的原因是夜间睡眠时机体缺乏液体摄入，而肾小球仍继续其滤过功能排出尿液，致使血浆体积减少，血细胞比容升高，血液粘滞度升高。这种血液粘滞度升高在夜间进行性加重，直到清晨乃至上午达到极限。故清晨前后血小板聚集增加，纤维蛋白溶解系统活性降低与脑梗死发病有关。

1.4.2睡眠过程中血压的变化。高血压是中风发病的重要危险因素，1天之内血压呈周期性变化，清晨醒后血压较低，随后血压升高，午前达最高峰，此后则渐下降；有脑血管病理基础的病人，血压调节能力差，清晨醒后血压由低而上升，这种急剧变化最终导致血流动态调节障碍，这比白天生理血压高峰时影响更大，从而形成了发病的高峰。此外，OSAS可以引起夜间高血压，也是导致中风发病的常见原因。

1.4.3清晨发生的心律失常。心律失常会影响血流动力学也可能导致附壁血栓的脱落，故清晨有心脏病基础者觉醒时易出现心律失常而致脑栓塞。

简言之，脑梗死发病时间的周期性变化与许多生理指标异常变化有关。血液凝固性、血小板聚集率、血液黏稠性、血压等都存在24h昼夜周期性差异，夜间植物神经系统功能处于低落状态，血压下降，血流速度减慢，凌晨血压又生理性升高，有血管基础病变的患者，尤其是老年人，这种急剧变化导致血流自动调节障碍；同时，夜间因呼吸、排汗、排尿使机体丢失水分，又不能及时得到补充，血液浓缩，血液黏稠度升高，这些因素综合作用导致脑血流速度减慢，而急性缺血性脑血管病多由血液流动性下降所致，因此，脑梗死在凌晨4h～8h发病率最高。

2.从临床实际出发，重新审视中风病因病机

2.1传统的中风病因病机突出强调外感与内伤

历代医家对中风病因的研究颇多，但主要强调外感、内伤、年龄、饮食、情志、久病、环境、禀赋等因素，具有代表性的是《中医内科学》教材。5～7版《中医内科学》有关中风病因病机的基本内容大致相同，5版教材涉及的主要内容有：积损正衰、饮食不节、情志所伤、气虚邪中，分为外风、内风两类；6版教材则以积损正衰、劳倦内伤、脾失健运、痰浊内生，五志所伤、情志过极，风乘虚入等为基本纲目；7版教材主要论述了内伤积损，劳欲过度，饮食不节，情志所伤，气虚邪中等。三者时间跨度虽达15年之久，但并无本质的变化。

病机方面突出强调了内伤，概括为虚、火、风、痰、气、血诸端，病在肝肾阴虚。自清代叶天士之后，强调中风发病主要责之“身中阳气之变动”。近20年来，突出强调阴阳失调，气血逆乱，升降失常，病位在脑，以及毒邪与络病的观点。在病机认识上取得进展，但是有关中风发病节律性的研究不多。

2.2忽略了睡眠对中风发病的影响

关于中风发病的病因病机，突出动、乱、妄、变，强调阳气的变动，无疑是正确的，但却是不全面的。大量的临床观察已经证实睡眠与中风发病之间存在着不可割裂的关系，然而，不可否认的是中医关于中风的病因病机理论，恰恰忽略了这一点。通常睡眠只占1天的1/3左右，在这相对较短的时间内，却有一半以上的中风发生，显然应当引起重视。正如《素问·至真要大论》所说：“必伏其所主，而先其所因”。

（本文曾发表在中国中医基础医学杂志..2.。由“麗東書院”







































北京治疗白癜风效果最好的医院
白癜风哪里可以根治