综合康复治疗脑干梗死1例

杨某，男性，56岁，因四肢活动不灵活伴语笨、吞咽困难半个月于年11月10日入院。半个月前无明显诱因出现头晕头痛，伴四肢活动不灵、言语笨拙。至我院急诊就诊，以“小脑梗死”收入神经内科住院治疗，予以营养神经、改善循环等药物治疗后病情稳定出院。患者为求系统康复治疗来我科就诊，门诊以“小脑梗死”收入我科。患者精神萎靡，四肢活动不灵活，言语缓慢无力，饮水呛咳，痰多。一般状态较差，鼻饲饮食，睡眠尚可，二便不能完全自主。

MR弥散（-10-26）示：双侧小脑半球及小脑蚓部高信号

入院时查体：患者嗜睡，高级脑功能查体不能良好配合。颅神经查体见右眼球外展略困难，口角右偏，伸舌居中，唇舌活动略乏力，咽反射减弱。双上肢-手-下肢BrunnstromⅤ-Ⅴ-Ⅴ期，双侧伸髋肌群改良Ashworth1级，双上肢及手肌力4级，双侧屈髋肌力2+级，余双下肢各肌群肌力4级，双侧跟腱略短缩。共济失调，双侧指鼻-指指试验不准，双侧跟膝胫试验不能完成。右上肢腱反射略亢进，双下肢膝腱反射亢进，双侧踝阵挛（+），双侧Hoffman征（-），双侧Babinski征（+）。患者不能独自翻身、坐起，BI指数15分，日常生活大部分依赖。

既往史：高血压，2型糖尿病病史数年，未系统降压、降糖治疗，血压、血糖控制较差。

入院后完善相关检查，结合病史、床头、辅助检查明确临床诊断为“脑梗死后遗症”。予以高压氧、营养神经、改善循环、降压、降糖、综合康复、理疗、对症治疗。其中康复治疗项目包括PT、OT、ST、针刺治疗等项目，以达到改善肢体协调能力、改善言语吞咽状态、通络开窍的治疗目的。

治疗前三天患者各项功能均取得一定进步，但治疗过程中出现持续精神萎靡甚至嗜睡状况，休息及减少训练强度、训练量后无明显缓解。复查头部MR、心电图、离子、血糖以及监测血压、血氧饱和度未见明显异常。增加改善循环、醒脑开窍药物静点治疗无明显改善。

通过日常观察发现患者睡眠时打鼾严重，提请耳鼻喉科会诊，行睡眠呼吸监测。睡眠监测报告：符合“重度睡眠呼吸暂停低通气综合征”，“中重度夜间睡眠低血氧症”，建议佩戴正压通气机治疗。

患者因个人原因拒绝佩戴正压通气机，结合患者具体情况，予以夜间间断低流量吸氧，嘱患者睡眠保持侧卧位。两天后患者精神萎靡及嗜睡状态逐渐减轻消失，康复训练顺利进行，各项功能持续好转。

该病例提示：

1.患者除共济失调外还有较明显眼球运动障碍、口咽部活动障碍，且腱反射亢进、病理反射阳性，考虑除小脑出现急性梗死外还有其余高级中枢神经受损。虽然复查头部MR未见责任病灶，仍需以症状及查体为准。除PT、OT外，仍需要ST、传统治疗师参与治疗。

2.患者精神萎靡、嗜睡，需排除病情进一步加重的可能，此外考虑训练强度、训练量、心理问题等因素。该患者因长期仰卧位导致舌后坠堵塞气道，故夜间长期乏氧导致上述症状。予以吸氧后患者夜间血氧饱和度可维持在较高水平，侧卧有助于开放气道，使患者获得更多的氧气。

可粗略的从头部MR矢状位看到患者仰卧位时舌后坠的程度和口咽部气道狭窄程度

结语：

神经系统疾病的康复治疗过程中存在许多“小”症状、“怪”症状，这些症状往往可以导致整体康复治疗效果大打折扣，例如肩痛、失眠等。康复医生应该统合患者和各治疗部门提供的信息，寻找病因并提供治疗方案，为患者的康复疗效保驾护航。

作者简介：

张尔驰，男，33岁，医院康复医学科主治医师，工作年限6年。

毕业于北京中医药大学，实医院，师从全国著名中医专家仝小林教授。

擅长神经系统疾病康复、颈肩腰腿痛康复、中西医结合康复、传统康复治疗技术。

学术任职：

吉林省康复医学会社区康复分会会委员

吉林省康复医学会健康管理分会委员

吉林省康复医学会普外科分会委员

吉林省中西医结合康复医学会中医养生分会委员

供稿：张尔弛

编辑：董宏飞

审校：于惠秋、庞灵

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