从精神异常发现的脑胶质瘤

　　胶质瘤的发病机制：由于肿瘤逐渐增大，形成颅内占位病变，并常伴有周围脑水肿，当超过代偿限度时，即产生颅内压增高。肿瘤阻塞脑脊液循环或压迫静脉导致静脉回流发生障碍时，更加重颅内压增高。如肿瘤内发生出血、坏死及囊肿形成，可加快其进程。

　　当颅内压增高达到临界点时，颅内容积继续有小量增加，颅内压将迅速增高。如进行颅内压监测，压力达到6．67～13．3kPa汞柱时，则出现高原波，高原波反复出现，持续时间长，即为临床征象。当颅内压等于动脉压时，脑血管麻痹，脑血流停止，血压下降，病人不久将死亡。

　　肿瘤增大，局部颅内压力最高，颅内各分腔间产生压力梯度，造成脑移位，逐渐加重则形成脑疝。幕上大脑半球肿瘤可产生大脑镰下疝，扣带回移过中线，可造成楔形坏死。胼周动脉亦可受压移位，严重的可发生供应区脑梗塞。更重要的是小脑幕切迹疝，即颞叶内侧沟回通过小脑幕切迹向后颅窝移位疝出。同侧动眼神经受压麻痹，瞳孔散大，光反应消失。中脑的大脑脚受压产生对侧偏瘫。有时对侧大脑脚压迫于小脑幕边缘或者骨尖，产生同侧偏瘫。脉络膜后动脉及大脑后动脉亦可受压引起缺血性坏死。最后压迫脑干可产生向下轴性移位，导致中脑及桥脑上部梗死出血。

　　病人昏迷，血压上升，脉缓、呼吸深而不规则，并可出现去大脑强直。最后呼吸停止，血压下降，心搏停止而死亡。幕下后颅窝肿瘤可产生枕骨大孔疝，小脑扁桃体向下移位疝出枕大孔。严重时延髓腹侧压迫于枕大孔前缘。幕上肿瘤亦可伴发枕大孔疝。致延髓缺血，病人昏迷，血压上升，脉缓而有力，呼吸深而不规划。随后呼吸停止，血压下降，脉速而弱，终致死亡。

　　神经胶质瘤流行病学

　　神经胶质瘤在颅内各种肿瘤中最为多见。在神经胶质瘤中以星形细胞瘤为最常见，其次为多形性胶质母细胞瘤，室管膜瘤占第三位。医院医院的统计，在例神经胶质瘤中，分别占39．1％、25．8％和18．2％。性别以男性多见，特别在多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤男性明显多于女性。年龄大多见于20～50岁间，以30～40岁为最高峰，另外在10岁左右儿童亦较多见，为另一个小高峰。

　　各类型神经胶质瘤各有其好发年龄，如星形细胞瘤多见于壮年，多形性胶质母细胞瘤多见于中年，室管膜瘤多见于儿童及青年，髓母细胞瘤大多发生在儿童。各类型神经胶质瘤的好发部位亦不同，如星形细胞瘤多发生在成人大脑半球，在儿童则多发生在小脑；多形性胶质母细胞瘤几乎均发生于大脑半球；室管膜瘤多见于第四脑室；少枝胶质细胞瘤绝大多数发生于大脑半球，髓母细胞瘤几乎均发生于小脑蚓部。

下面是个真实的病例：

　患者女，27岁。头痛，频发抽搐，轻度精神症状（言语涣散）。

　　头颅MRI：右颞叶占位，长T1、T2信号，T2相显示病灶内网格状结构，无增强，有轻度占位效应。

　　头颅MRS：右颞病灶Ch、Cr成分明显增高。

　　初步诊断：左脑胶质瘤。

　　手术情况：瘤体质韧，鱼肉状，有模糊边界；在右拉静脉前、颞中回以下进入皮层显露病灶，予分块切除病灶至颞极和海马回，做到彻底切除瘤体。

　　术后情况：恢复良好。

　　复查影像：CT显示瘤体全切。

　　病理报告：石蜡切片初报：胶质增生；免疫组化切片：星形细胞瘤（WHO2级）。

　　术后辅助治疗：拟行立体定向放射治疗。

　　贺晓生教授分析（第四医院医院神经外科主任医师贺晓生教授）：根据WHO标准，胶质瘤恶性程度分为1-4级，为脑内原发恶性肿瘤。级别越高，恶性度越高，越容易复发。本例缺乏胶质瘤一般的影像学特征（增强效应、占位效应）。术后病理石蜡切片未发现典型胶质瘤病理特征，经免疫组化染色予以证实。手术为首选方法，术后辅以放射治疗和化学治疗，以减缓复发速度和程度。本例病灶较大，术前已有癫痫，手术目的应尽可能全部切除瘤体，前至中颅窝底前极，内侧达颞叶海马回，同时应保护好后方的拉贝静脉。本例术后效果良好，癫痫消退，未发生并发症和后遗症。术后行放射治疗和化学治疗（口服替莫唑胺），旨在抑制或减缓瘤体的可能复发。