小脑梗死病例分享

病史

一位53岁男性患者诉头痛伴耳鸣、恶心、呕吐，逐渐加重6小时，在家中被其父亲发现反应比较迟钝。急救队发现该患者有右侧偏瘫和构音障碍，心电图检查发现此前未知的心律失常。该患者有2年的高血压病史，但否认其他疾病。

体格检查

神经科查体示该患者反应迟钝，给予疼痛刺激可睁眼，但不能遵照指令或交流。两眼向右侧同向性凝视，有右侧轻度感觉运动性偏瘫，主要累及面部和上肢。

入院时神经系统评分：NIHSS评分1分；BI指数0分；GCS评分9分

辅助检查

CT扫描未发现异常，之后行MRI检查发现左侧小脑后下动脉和小脑上动脉供血区急性梗死，伴有左侧大脑中动脉供血区急性皮质下梗死。心电图发现心房纤颤，提示可能为心源性栓塞所致。除左侧椎动脉发育不全外，颈动脉超声检查未发现其他异常。48小时胡患者陷入昏迷，GCS5分，瞳孔不等大，右大于左，并伴有眼球反向偏斜。此时CT扫描发现明显的小脑梗死伴占位效应压迫脑干，导致中脑导水管闭塞。行枕骨下颅骨切除术，清除梗死的脑组织，并行脑室造口引流术。

随访

手术解压24小时后，患者意识恢复（GCS14分），仅表现轻微的神经功能缺损（NIHSS5分）。复查MRI发现左侧大脑前动脉供血区新的急性梗死灶，该梗死是手术期间发生的。但患者恢复较好，3周以后转到康复科。

影像学发现

诊断

小脑梗死引起的占位效应

讨论

急性小脑梗死最常见的首发症状包括共济失调、眩晕、恶心、呕吐，无帮助下站坐困难和明显的头痛。这些患者的病情可以很平稳，也可以缓慢或急剧恶化，有些患者甚至发病一开始就表现为昏迷。因此，急性小脑卒中的患者至少前4天应在神经监护病房中密切观察病情变化并反复查体。症状恶化的原因可能是梗死引起的直接占位效应压迫脑干或压迫第四脑室和导水管引起梗阻性脑积水。在第一种情况下，枕骨下颅骨切除术和梗死组织清除术是最好的手术方法；伴有脑积水时，脑室造口术也许是唯一的治疗方法。美国心脏病协会指南提出的自发性脑出血应尽快手术的指征也适用于这类患者，包括：小脑血肿大于3cm且神经系统症状逐渐恶化，或有脑干压迫和脑室阻塞引起的脑积水。

特别讨论

预测症状恶化和预后的研究非常少。有学者提出小脑后下动脉供血区梗死，以眩晕、头痛和走路不稳三联征起病的患者病情更易进展，而小脑上动脉梗死、以步态障碍起病的患者，往往表现为比较良好的病程。肯定是小脑梗死的患者，当意识障碍进展恶化时，应尽快手术治疗，就像该病例一样。但预防性进行脑室造口术和解压术的价值尚不确定。