健康廊坊急性脑梗死的溶栓治疗

陈云霞医生毕业于河北联合大学（原华北煤炭医学院），从事神经内科临床工作10余年，医院神经内科副主任医师。擅长脑血管病的诊治，熟练掌握神经内科常见病、疑难病的临床诊疗。

主持人

医院的几期内容大多是关于脑血管病的，咱们老百姓常说的脑血管病可能就是脑血栓和脑出血，那脑血栓是不是就是你们常说的脑梗死呢？

陈医生

其实按专业术语来说，脑血栓不完全等同于脑梗死。咱们先听听脑梗死的定义。急性脑梗死是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，出现局灶性急性脑缺血。也有因异常物体（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）沿血液循环进入脑动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。我们国家根据发病原因不同，将脑梗死分为大动脉粥样硬化型、心源性脑栓塞、穿支动脉疾病型、其他病因型和病因不确定型。咱们老百姓常说的脑血栓其实就是大动脉粥样硬化型，是脑梗死中最常见的类型，指主动脉弓和颅内、颅外大动脉粥样硬化病变引起的脑梗死。心源性脑栓塞是心脏来源的栓子，突然造成血管闭塞，起病非常快，一般症状比较重，咱们常见的就是房颤导致的脑栓塞。穿支动脉疾病型，是由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶，一般患者多有高血压、糖尿病病史。其他病因型，指除了以上3种明确病因的分型外,其它少见的病因，如:夹层动脉瘤、血凝障碍性疾病、血液成分改变（比如红细胞增多症）、血管炎、血管畸形等。病因不确定型指未发现能解释本次脑梗死的病因。前三种是临床常见的类型。所以脑梗死和脑血栓是同一种疾病，但是一个范围更广，一个范围更小。

主持人

原来脑梗死分这么多类型啊，如果来了一个患者咱们都能做到这么细致的分型吗？

陈医生

这种分型是我国提出的一个新的卒中分型诊断标准—中国缺血性卒中亚型即CISS分型，是按照脑梗死的病因进行分型。医院可以完成颈动脉超声、经颅多普勒、MRA、CTA、DSA、头颅核磁平扫、心电图、Holter、心脏超声等检查，基本上可以对每一个患者进行分型。

主持人

一般老百姓可能认为只要是脑梗死，治疗方法都一样。既然您提到了脑梗死分这么多型，是不是各型治疗方案也不一样啊？

陈医生

主持人您说的太对了，CISS分型的临床意义在于：在分型的指导下，除了共同的基础治疗，如控制血压、血糖、血脂、戒烟限酒等，还要针对不同类型的脑梗死，做出相应的个体化的“精准治疗”，从而获得更好的疗效。比如大动脉粥样硬化型脑梗死，需要溶栓、应用抗血小板、他汀类药物，还可血管内治疗。心源性脑栓塞患者，急性期也可以溶栓，用抗血小板、他汀类药物，再进行血管内治疗，比如取栓。急性期后有房颤、瓣膜置换者需抗凝治疗，预防再次发生脑梗死。如果有卵圆孔未闭，就要同时封闭卵圆孔，因为原发病不治疗的话，可能多次发生脑栓塞，所以一定在治疗脑梗死的同时，治疗栓子的来源。穿支动脉疾病型多是由高血压、糖尿病所致，需控制好这些危险因素。其他病因型需针对病因去治疗，防止再次发生脑梗死。无论是哪种原因导致的脑梗死，都要在黄金六小时之内就诊。因为如果在这个时间内就诊，经过评估后，我们可以进行溶栓治疗，更好地改善患者预后。

主持人

患者只有意识到自己得了脑卒中才会积极就诊，那为了加深患者对脑卒中的认识，请您再介绍一下如何快速识别脑卒中。

陈医生

为了方便老百姓记忆，又能快速识别脑卒中，我国提出了识别脑卒中的“”三步法。其中“1”代表“1看脸是否对称”，也就是看是否嘴歪了，面部不对称了；“2”代表“2查是否存在一侧手臂无力”，将两个上肢平举，看看是否有一侧肢体向下掉或者根本不能抬起；“0”代表“聆（0）听讲话是否清晰”，取了一个0的谐音。也是大家熟知的医疗急救电话号码。但有些脑卒中的不典型症状，如突然出现记忆力减退、眩晕、视物双影、视力下降等易被忽略。还有些患者上述症状是阵发性的，几分钟后症状完全消失，未引起注意。这里在此提醒大家如果出现以上任何一种情况，都要高度怀疑脑卒中发生的可能性，立即拨打医院治疗。医院溶栓是治疗急性缺血性卒中最有效的方法。

主持人

医院访谈的几期节目中，我听得最多的一句话就是“时间就是大脑”，为什么会有这种说法呢？

陈医生

对急性脑卒中病人为何要强调治疗时间观念、要强调全民意识的提高呢?最近的统计表明死于急性脑卒中者比急性心梗者高了4-5倍!这一方面说明脑卒中发病率在逐年增高，另一方面提示全民对急性脑卒中要紧急就医的意识还不强，把最佳治疗时间错过了。近年来全球范围内提出一口号：“timeisbrain”(时间就是大脑)!旨在提高全民的时间意识，降低脑卒中的病死率和提高生存质量。脑梗死以后脑细胞对缺血缺氧非常敏感，脑血管堵塞以后只要脑细胞缺血时间超过5分钟以上，脑细胞就会以每分钟万个的速度死亡，而且脑细胞不可再生，梗死以后会导致严重后遗症。缺血后中心部分是不可逆的坏死组织，几乎%缺血，而周围可能只有50%的缺血程度，这就是我们常说的缺血半暗带。它只有功能上的病理变化,没有形态学上的明显改变。该区因有侧支循环存在而获得部分血液供应，如果血流迅速恢复，其功能可恢复正常。保护这些神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。溶栓治疗可以使脑血流迅速的恢复，可以挽救有功能改变的缺血半暗带组织，改善神经功能缺损的症状和体征，减少致死率和致残率。还存在一个再灌注时间窗和再灌注损伤问题：在多长时间内使缺血脑组织恢复血液灌流，可能挽救缺血的神经细胞，这一时间称之为再灌注时间窗。目前普遍把其定在6小时以内。如脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可继续加剧，此现象称之为再灌注损伤。这是由于闭塞远端的血管壁缺血，管壁通透性增加，血-脑脊液屏障开放，重新供血可导致血液成分从缺血的血管壁渗出，加重脑水肿或引起出血性梗死。据此，医院把“溶栓治疗时间窗”定在3-6小时内。可见，急性脑卒中在治疗上应该争分夺秒，时间就是大脑。

主持人

您刚刚提到溶栓是治疗急性缺血性卒中最有效的方法，那您介绍下什么是溶栓治疗呢？

陈医生

溶栓治疗是能够溶解血栓，重新恢复血流的一种措施，就是应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通。目前国内常用的溶栓剂是阿替普酶和尿激酶。阿替普酶为特异性纤溶酶原激活剂，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身纤溶活性影响较小，且半衰期长，安全性高，副作用相对小。而尿激酶为非特异性纤溶酶原激活剂，常导致全身性纤溶活性增高，出血风险相对较高，但价格比较低。溶栓治疗分为静脉溶栓和动脉溶栓。静脉溶栓是无创的，是把溶栓的药物从静脉打到身体里面去。动脉溶栓是有创治疗，它以股动脉为入路，将导管放置在责任血管中，然后在导管内注入溶栓药物。大部分使用静脉溶栓比较多，因为静脉溶栓迅速，适于在不同医疗水平的医疗机构开展，普及性强，技术要求低，且医疗费用相对较低，易于被患者及家庭接受，但对大血管再通率低。静脉溶栓的缺点也是动脉溶栓的优点，因为动脉溶栓直接将溶栓药物送达血栓局部，再通率高于静脉溶栓，因此对于静脉溶栓效果差或存在大血管病变的患者可考虑动脉溶栓，但由于费用高、操作繁琐,推广和普及均受到限制。具体使用动脉溶栓还是静脉溶栓，医生要根据病人具体的情况来决定。

主持人

对于溶栓来说，时间窗非常重要，那这个时间窗是怎么界定的呢？

陈医生

时间窗就是病人起病的时间到用药的时间。如何确定卒中发生的时间与能否实施溶栓息息相关，起病时间尤为重要。起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时。如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算。如果患者有一次症状发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。缺血性脑卒中溶栓治疗时间最重要，超过这个时间，再使用这个药物，危险性超过好处，因此就叫时间窗，要在这个时间范围内尽快使用溶栓药。缺血性脑卒中溶栓治疗，时间窗大致有三个不同的分期：1、发病3小时内，叫黄金3小时，溶栓治疗应该相对容易控制；2、发病3-4.5小时，有些病人进行溶栓治疗仍然能够得到好处，但是相对禁忌症多，比如病人症状较重，或口服抗凝药，可能不太适用。但是超过4.5小时还能不能用这个药物，最新的研究进展现在也出来了。3、发病4.5-9小时，经过精准评估，如核磁共振、灌注等评估，仍然有一部分人可以进行溶栓治疗。但是这样的病人的范围要小很多，因此强调越早越好，越早效果越好，越早越安全，这是基本原则，如果能够在1个小时之内溶栓，效果最好。如果没有条件使用阿替普酶，在发病6小时之内的患者也可以使用尿激酶溶栓。

主持人

只要在时间窗内的缺血性脑卒中患者都可以溶栓吗？是不是得符合一定条件才能溶栓？

陈医生

主持人您说的太对了，您说的符合一定条件就是我们常说的适应症和禁忌症。静脉溶栓也是根据不同的人群，有适应症和禁忌症，但绝大部分人可以静脉溶栓。脑梗死静脉溶栓的适应症，在临床上一般都是按照时间窗选择。如果患者是发病3小时之内的，他的适应症跟4.5小时之内、6小时之内的适应症以及用药都略有不同。如果患者症状出现＜6小时，要求是年龄在18-80岁，有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损的症状，还需要头颅CT无明显的早期脑梗死的低密度改变，患者要求是意识清楚或者嗜睡，还有必须的一条是家属或者患者签署知情同意书。如果患者是发病3小时之内的，对于年龄是没有上限要求的，只有一个下限要求，只要求年龄＞18岁，有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状，家属签署知情同意书就可以。但是对于3-4.5小时的，适应症与3小时内的相同，但严重卒中（NIHSS评分25分）、使用抗凝药（即使INR≤1.7，PT15s）是相对禁忌症。可见就诊时间越早，溶栓的适应症越宽。下面再说说静脉溶栓禁忌症，咱们常见的就是既往脑出血病史、可疑蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死、近3个月有重大头颅外伤史或脑梗死病史、有出血倾向者、有颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形者。溶栓治疗总体来说还是比较安全的，有一些严格的适应证和禁忌证，这个需要医生来掌握。对于咱们病人来说，要做的就是医院，越早越好。因为时间就是大脑，越早用药，效果越好。

主持人

溶栓后患者症状都会好转吗？

陈医生

不一定，这是什么原因呢？一方面是由于超过时间窗3-4.5小时，时间越长，血栓越难溶解。还有深穿支闭塞，侧支循环差，血管细，溶栓药物很难到达血栓部位。一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄90%以上，溶栓后即使再通10%也无法满足神经功能恢复。也有部分患者溶栓后当时血管通了，有10%-20%患者会出现血管再次闭塞。这是因为溶栓后栓子脱落向远方移动，可能会堵塞远端的血管。另一方面，溶栓这一操作激活了血小板，血液处于高凝状态。另外，原有斑块处也可能再次成为血栓发源地。对于发病时间窗大于4.5小时或6小时的患者，溶栓后血栓没了，血管通了，但己然造成不可逆改变，病灶和症状会持续存在，并且会显著增加高灌注及出血转化的风险。这些都是导致患者溶栓效果不好的原因。

主持人

对于溶栓效果不好的患者，你们会采取哪些补救措施？

陈医生

对于静脉溶栓效果不好的患者，复查头颅CT排除脑出血后，完善头颅核磁或CTA检查，如存在大血管闭塞，建议患者行血管内治疗，如机械取栓、动脉溶栓、血管成形术及支架置入术。不同意行血管内治疗或小血管闭塞者，我们可以考虑应用抗血小板聚集药物，持续静脉泵入替罗非班。不少患者从中获益。

主持人

那节目最后，请您再总结下我们今天的内容。

陈医生

好的。在这里再次提醒大家，如突然出现说话不清、一侧肢体无力、口角歪斜、眩晕、视物成双、视力下降、记忆力减退等症状，您可能得了脑卒中，请立即拨打医院。如果为缺血性脑卒中，发病时间在6小时内，或者超过这个时间窗经过评估后，可以尽早溶栓治疗。溶栓治疗时间越早，血管的再通机率就越高，同时出血等并发症的风险就越小。溶栓在一定程度上能提高患者的生活自理能力，减少致死率和致残率，改善患者预后。

医院每周二10：00-11：00推出健康知识讲座，收听频道是廊坊广播电台调频95.1。

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