海马旁病变的经小脑幕入路TheNeu

总论

进入颞叶后内侧和海马旁区域的手术通路是具有挑战性的，因其上覆盖有重要的皮质，此外，在此区域并没有安全可靠的颅底手术入路。

经颞下、经颞叶、经侧裂/经岛叶/经环池（transcisternal），以及经潜在的大脑半球间顶枕入路被认为是针对该区域合理的手术通路。颞下入路手术需要过度的颞叶牵拉，伴有损伤Labbé静脉的相关风险。经颞入路需要经过颞后部的新皮层，在优势侧其是一个重要领域，该入路亦可导致视辐射的中断。经侧裂-环池（transcisternal）入路提供了一个深而窄的工作通路，通过该入路显露颞叶后内侧是非常有限的。

本人推荐经旁正中小脑上经小脑幕切迹入路到达颞叶后内侧基底部。这种方法为颞叶后内侧实质病变提供了必要的手术通路。通过旁正中小脑上入路，切开小脑幕的方法是到达颞叶后内侧基底部独特大方法，这种方法还避免了幕上结构的损伤。这种暴露在技术上具有挑战性的地方是工作距离长，但优点是具有良好有利的工作角度。某种程度上而言，这种方法暴露的空间有限，因此应该明智而谨慎地选择这个入路。

通过有限的颞叶前内侧切除接近海马前和海马旁病变（位于大脑脚前及钩回内侧）。

用于切除轴外病变的经旁正中小脑上小脑幕切迹入路技术的细微差别在《ParamedianSupracerebellarCraniotomy》章节进行了详细描述，并且也在这里进行了回顾。

图1.与其他替代性的幕上手术入路相比，小脑上小脑幕切迹入路到达颞叶后基底部具有许多优点：1）小的旁正中露骨切开是破坏性最小的；2）仅针对一个小脑半球进行操作，并且幕上的皮质保持完整且不被置于牵拉状态。绿色箭头（上图）指向该操作入路的路线图轨迹，并且海马的绿色和紫色部分示出了该入路的到达（上图）。下图显示了病变相对于海马（黄色阴影）和颞角（蓝色阴影）的典型位置的操作视图。

手术入路适应症

小脑上小脑幕切迹入路可以暴露海马后和海马旁区域的病变。这些病变通常在大脑脚或在大脑脚后的位置水平，或在钩回后。小脑上小脑幕切迹入路适合于脑实质内肿瘤、动静脉畸形/海绵状血管畸形和更远端的大脑后动脉瘤。该入路也可用于暴露多隔室松果体区肿块。

这种手术入路暴露范围深而窄；需要使用显微外科技术的专业知识。该手术入路可能不适合向上和向前延伸的较大病变。

图2.后海马区的病变，例如图中所示转移性腺癌，可以通过小脑上小脑幕切迹入路暴露。

该肿瘤的位置在这种手术入路所能到达位置的最远（即最前）端。

术前注意事项

在T2加权图像上对病变周围的动脉进行研究，包括大脑后动脉的分支，是极其重要的。该动脉易于在小脑上小脑幕切迹入路中被损伤，术前应针对其走行路线进行仔细研究。

横窦和乙状窦位置走行可能有轻微的变化，术前对它们走行的研究可以提高开颅手术的安全性。诸如陡峭的幕角和短颈的肥胖患者等因素，虽然不是应用小脑上入路的禁忌症，但均使得操作更具挑战性。在这些特殊情况下，患者的颈部弯曲可以改变操作角度，从而改善小脑上的困难，并且推荐置坐位手术。

梗阻性脑积水需要准备Keen点或术前行额叶脑室造口术。一个旁正中线形切口（见下文）可以很容易地显露对应于Keen点的钻孔的骨质区域。

在此过程中，我使用改良后的公园长椅位。在没有梗阻性脑积水的情况下,通过腰大池外引流，可进一步减压，有利于术中小脑的移动和牵拉。

术前研究还应该评价天幕的静脉及静脉窦。MR血管造影或导管血管造影术的静脉相可以指导进行对天幕的安全切开或者为达安全而避免切开天幕。如果在天幕内存在大静脉，则设计天幕切口时，需考虑避免阻塞那些很少流入到天幕静脉通道中的深静脉（Rosenthal静脉），以免导致出血过多或静脉梗死的风险。

手术解剖

详细了解小脑幕区域的解剖位置关系，对于避免并发症的发生是非常必要的。

图3：显示接近天幕及其横断面的区域解剖。基于病变的位置和使用导航所必须的暴露程度进行幕窗设计。双侧颅骨切开术是不必要的。天幕切开后幕上脑区内侧基底部变得可及（上图-图A）：经小脑上经小脑幕入路行小脑幕切除后于左侧显示出朝向颞叶基底面的手术通道（下图-图B）。摘自：deOliveiraJG,etal.Supracerebellartranstentorialapproach-resectionofthetentoriuminsteadofanopening-toprovidebroadexposureofthemediobasaltemporallobe:Anatomicalaspectsandsurgicalapplications.JNeurosurg:-,.

图4：通过旁正中小脑上颅骨切开术后暴露左侧小脑幕的窗口：显示环池后部、基底颞叶及相关的动脉解剖。注意海马旁区域后部及远端大脑后动脉分支于该手术入路上的大量暴露（图片由ALRhoton,Jr提供）。

针对轴内海马旁病变的旁正中小脑上经小脑幕入路

在应用该手术入路时，我常规选择使用侧位或公园长椅位作为患者的体位。暴露的初始阶段与松果体病变的暴露相同。详情请参阅《ParamedianSupracerebellarCraniotomy》章节。

图5：左侧枕下小脑上入路开颅对左侧小脑幕进行暴露。使患者的颈部弯曲并且头部朝向地面轻微（15-20度）旋转。患者的同侧肩部允许向前倾倒并且远离神经外科医生的工作区域。术中神经导航确定中线的位置，以及横窦和乙状窦。在枕骨隆突和乳突沟正中做旁正中的垂直线性切口。该切口长度的三分之一位于横窦上方，三分之二位于横窦下方，总长度约为7-8cm。注意，Keen点投影于切口的上缘。横窦的位置在图中以短横线标记（左图）。

图6：在横窦下边缘处，正中线和窦汇横向旁开大约两厘米的位置打一个孔，骨窗应完全暴露一侧横窦便于向侧前方移动它获得手术空间，暴露满意后掀开骨瓣（左上图）。。以横窦为基底，将硬脑膜打开呈单边弯曲活瓣，用两个牵拉缝线固定在小脑幕后面以移动和轻微旋转横窦，为小脑上通路扩大手术视野（右上图。）

图7：一到两个旁正中桥静脉可能无法保留，大的位于中线桥接静脉应尽量保留。注意穿过小脑幕后面的牵引缝线，这些缝线轻轻旋转和向上移动横窦。微多普勒超声可以确认静脉窦是否通畅以及静脉窦回缩的安全程度。

图8：通过腰椎穿刺引流或脑室造口术缓慢释放脑脊液可以允许外侧小脑半球向尾端的轻度移动。对于较小的病变，可以行“T”字切口（散列线）切开硬脑膜；对于较大的病变则可以行“U”字切口（参见图10），术中导航系统可指导小脑幕切口的位置。

图9：完成图2中肿瘤病变的小脑幕切开（“T”字切口）的步骤。用直角剥离器抬起小脑幕边缘，用显微剪刀剪开小脑幕（左上图）。小弯刀方便向术者方向进行切割（右上图）。下图显示其中一个小脑幕牵拉缝线（左下图）和在保护大脑半球表面的棉垫片上采用保留缝线在使手术入路上达到的最大限度的暴露手术视野（右下图）。

图10：硬脑膜可以“U”字形切开，用于暴露内侧基底部表面更大的区域及切除较大的病变。回缩缝线还可动员了小脑幕切断以及小脑下方。注意颞角（蓝色）和海马（黄色）所在的位置。通过中脑背外侧内侧切开蛛网膜会使小脑向下移动同时扩大手术切口。应注意沿着小脑幕的边缘保护滑车神经。

当切开小脑幕外侧面时，术者应当沿着颞骨岩下窦或者颞骨岩部上嵴直到游离出滑车神经进入硬脑膜游离缘的位置，小脑幕应当切至滑车神经进入硬脑膜点前，此时神经应可以被直接看到。在切小脑幕时应注意保护岩后静脉和其他桥接静脉。

图11：术中导航可以根据病变区域的精准定位指导小脑幕切开的边缘。由于手术视角的不熟悉，外科医生很容易对小脑幕及病变部位的相对位置关系产生误解或定向不清。在颞叶后基底部表面得到充分暴露后，如果病变在软脑膜表面不明显，导航可以指导皮质切开的位置。该区域内大脑后动脉远端分支众多，应小心保留。针对肿瘤进行手术操作时，可能会损伤丘脑穿通动脉。此外，不加选择的止血可能导致不良的丘脑及枕叶缺血。病变区上方小的皮质支可能无法保留，接下来，外科医师就可以开始对肿瘤进行显微切除。这种从下到上的手术路线（轨迹）有利于切除延伸至颞角和禽距水平的肿瘤。

通过用吸引器动态牵拉小脑可以在不使用固定牵开器的情况下来显露和切除肿瘤。可允许在确切的手术切除区域内提供更加可控的开阔的术野。相反，如果使用牵开器，可能会影响深部暴露效果，因为牵开器的宽度只能提供少数几个方向的牵拉。

图12：切除肿瘤后的最终手术视野.

针对轴外病变的小脑上经小脑幕入路

这种经过改良后的小脑上入路也可以应用于公园长椅位的患者用。

图13：注意这种路线在切除小脑幕内侧轴外肿瘤的作用，更具体地说，尤其是脑膜瘤。小脑幕横断的过程中滑车神经必须沿着切迹的侧边缘进行保护（上方插图）。沿着红色划线切开将会损伤该神经，而沿着黑色散列线则不会。或者，针对颞叶后基底部脑实质病变，可以在小脑幕上行“T”字切口（参见上述部分）。一个左侧岩尖脑膜瘤切除术的术中照片显示出神经从电凝过的肿瘤和小脑幕的前边缘进入硬脑膜的位置。

图14：早期暴露脑干背外侧及小脑幕切迹周围的神经血管结构，可在进行明显的肿瘤整体切除和术野被出血掩盖之前，即可通过显微解剖使它们远离肿瘤，从而得到良好的保护。通过进行天幕下表面烧灼，可以在轴外肿瘤切除术的早期对其事先进行去血管化。

图15：当术者识别并沿着小脑幕前侧边缘保护好滑车神经后，小脑幕的一大部分就可以从岩脊切除至中线位置。偶尔会有引流枕叶及进入小脑幕上表面的桥接静脉的损伤。作小脑幕内侧切口应当保护好直窦及其支流。静脉湖可能存在，而小脑幕瓣叶的静脉出血应该使用浸泡凝血酶的明胶海绵填充止血。双极烧灼会使得天幕边缘收缩和撕裂，进一步加重出血。

按照上述方法切除小脑幕将进一步使肿瘤去血管化，并提供一个相对无血供的区域以使肿瘤缩小，从而进一步利用显微外科技术将其从皮层表面剥离。

图16：这种小脑幕切除提供了更宽阔的通路朝向枕骨基底部和颞部后内测部，这个区域的轴内肿瘤可以以类似的方法切除。

闭合

将小脑幕翻转回原始位置后不需缝合，而硬脑膜必须以水密方式缝合，因为后颅窝的肿瘤手术有很大风险发生术后脑脊液漏。我个人推荐使用自体骨膜修补缺损的硬脑膜而不是使用人工材料重建。

颅骨可通过颅骨板替代。我通过深部缝合使枕骨下肌群绞窄程度达最小化，从而避免肌肉坏死和不受控制的术后疼痛的发生。轻柔的将颈部肌肉闭合，以水密方式缝合筋膜。

术后注意事项

患者术后在ICU观察一天或两天后会转入普通病房。对患者预防性给予类固醇激素以使无菌性脑膜炎的风险最小化。如果患者术前存在脑水肿，并且术中放置了脑室外引流管，则该引流管应在术中予以保留，在术后恢复阶段予以取出。

小脑的快速回缩可能导致回缩性脑水肿，这在术后影像上可以明确。这种情况偶尔会导致有症状的后颅窝压力增高且需要减压。因此，在闭合硬脑膜和骨瓣复位期间中需要特别当心。如果大脑出现肿胀，则硬脑膜闭合时不能有太大张力，且不应进行骨瓣复位。这种肿胀可能由局部横窦静脉血栓形成和旁小脑蚓部静脉损伤共同造成。

入路优点与缺点

相比其他常用入路，小脑上经小脑幕入路具有很多优势，但同时也具有技术上的挑战性——长且窄的操作空间及距离。

操作中应避免小脑的快速回缩，同时也要保护好沿颞叶内侧基底部表面走行的血管（包括丘脑穿通动脉等）。

原著作者:AaronCohen编译者：李磊，同济大学医学院在读，英语六级，医院医院神经外科。审校：王剑新，中医院，神经外科，博士后、主任医师。终审：张洪钿，男，医院医院副主任医师，德国Frankfurt大学和汉诺威神经外科研究所博士后，北京军区神经外科研究所神经再生研究室主任。

TheNeurosurgicalAtlas系列---肿瘤部分

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