大面积脑梗死脱水降颅压治疗策略

大脑半球大面积梗死（LHI）是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。LHI发病率为（10-20）/10万人?年。LHI病死率高，急性期死亡原因多为不易控制的脑水肿致脑疝形成，因此，对于大面积脑梗死的降颅压治疗至关重要。笔者查阅相关资料，系统的整理大面积脑梗死脱水降颅压治疗策略，希望能给读者一些启示。

首先我们来比较一下临床常用的脱水降颅压药物（表格数据大多源于网络搜索，有不准确之处欢迎批评指正）

降颅压药物

甘露醇

甘油果糖

高渗盐水

利尿剂

白蛋白

临床常用

20%甘露醇

复方甘露醇

ml：甘油25g，果糖12.5g，氯化钠2.25g

7.5%

2ml:20mg呋塞米

2ml：10mg托拉塞米

10g/L

有效成分

D-甘露醇

甘露醇

甘油果糖

高浓度NaCl

呋塞米

托拉塞米

人血白蛋白

作用机制

组织脱水

利尿

同左

高渗性脱水

高渗性脱水

袢利尿剂

袢利尿剂

提高胶体渗透压

起效时间

15min

同左

起效慢，约0.6h

快于甘露醇

口服（30-60min）

静脉（5min）

快

30min

达峰时间

30-60min

同左

2h

-

口服（1-2h）

静脉（0.33-1h）

1-2h

维持时间

3-8h

同左

约6-8h，在脑组织中清除较慢

长于甘露醇

口服（6-8h）

静脉（2h）

较长

T1/2

min

同左

不详

不详

1.5-2h

3.5h

20d

常见不良反应

水和电解质紊乱，肾损伤，增加心脏负荷

同左，较甘露醇轻微

较少引起不良反应

高钠血症，安全性优于甘露醇

电解质紊乱，低血压

电解质紊乱

较少

对于以上几种脱水药，临床中该如何选择？下面我们看一下指南推荐：

年美国AANS和CNS指南推荐：

1、仅在有临床证据提示存在脑水肿时使用甘露醇和高渗盐水减轻脑水肿和组织移位（强烈推荐，中度证据级别）；

2、高渗盐水的剂量要根据血清渗透压和血钠浓度而定（强烈推荐，中度证据级别）；

3、急性肾损伤的患者谨慎使用甘露醇（强烈推荐，中度证据级别）；

血容量负荷过高时（如心衰、肝硬化等）谨慎使用高渗盐水（强烈推荐，高证据级别）。

年中国指南：

推荐意见

１、对LHI患者须行颅内压管控（专家共识，Ａ级推荐）。

２、降颅压药物首选甘露醇，当甘露醇无效时，可试用高浓度氯化钠溶液，同时密切监测血钠和血浆渗透压变化（３级证据，Ｂ级推荐）。

３、临床征象（瞳孔、意识、肢体自主运动）仍可作为脑疝早期的临床监测指标，不应完全被有创颅内压监测替代；有创颅内压作为LHI患者颅内压增高的监测指标尚需进一步研究确认（专家共识，Ａ级推荐）。

对于大面积脑梗死后脑水肿的治疗非常关键，那么何时启用降颅压治疗效果最佳呢？

当然要有颅内压升高或脑疝形成风险时开始启用，一般认为有以下临床和影像征象时需立即启用降颅压治疗。

1.临床征象：

1）临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，考虑可能为LHI者;发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重者；

2）发病早期NIHSS评分15分（非优势半球）或20分（优势半球），并伴有意识障碍。

2.影像征象：

CT：

1）＞50%MCA供血区低密度灶。

2）梗死体积＞ml。

4）中线移位＞3.9mm。

MRI：

1）发病6小时内ADC值＜80%及梗死体积＞82ml。

2）DWI提示梗死体积＞ml。

小结：目前对于大面积脑梗死的降颅压治疗，指南大多推荐甘露醇和高渗盐水，笔者认为主要是考虑这两种药物具有起效快，降颅压效果显著，可重复给药的特点；对于白蛋白和利尿剂，目前并无相关研究证实有明显降颅压及改善预后的作用，不建议使用；而甘油果糖具有起效缓和，作用时间持久，副作用小的特点，可与甘露醇或高渗盐水联用辅助降颅压治疗，而甘露醇和高渗盐水是否可以联用且效果是否更好目前仍无更多研究支持；对于用药的治疗时机，临床一旦发现有LHI的征象，则应立即启用降颅压治疗。

参考资料：

1、Evidence-BasedGuidelinesfortheManagementofLargeHemisphericInfarction[J].NeurocriticalCare,,22(1):-.

2、ZhaAM,SariM,TorbeyMT.Re







































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