腔隙性脑梗塞

腔隙性脑梗死(lacunarinfarction)是常见的脑血管疾病之一。是持续性高血压、小动脉硬化引起的一种特殊类型的脑血管病。本病常见于中老年人，男性较多，多患高血压病。通常在白天活动中急性发病，孤立性神经功能缺损常使临床表现明显，也可在数小时至数天内渐进发病，约20%的病例表现TIA样起病。

腔隙性脑梗塞系大脑动脉的深支闭塞所致的脑干和大脑深层非皮层部位的小梗塞灶。主要分布于壳核、尾状核、桥脑、内囊和脑回的白质。据中国研究腔隙病灶上界为20mm更能反应腔隙的实际大小情况，认为超过此限者为巨大腔隙，临床少见。高血压是本病的直接原因，据统计合并高血压者达90%。

发病机制

1.危险因素腔隙性脑梗死的发生机制复杂，有不少问题需要研究，为预防腔隙性脑梗死，需要明确腔隙性脑梗死的危险因素，一般认为高血压，高龄，糖尿病，脑动脉粥样硬化，高血脂，吸烟，冠心病等都是腔隙性脑梗死的重要危险因素，其中高血压与腔隙梗死的并发率最高。

(1)高血压：高血压是引起腔隙性脑梗死的直接和重要原因，在高血压作用下，使动脉管壁发生脂质透明变性，纤维蛋白坏死，微动脉粥样瘤等容易形成腔隙性脑梗死，其中最重要的是脂质透明样变引起腔隙性梗死，Fisher认为腔隙性脑梗死患者90%伴发高血压，国内资料报道在66.8%～82.4%。

(2)年龄：60岁以上的老年人腔隙性脑梗死发病率明显高于年轻人，尤其伴有高血压的老年人，发病率更高，有学者认为45岁以上，年龄每增加10岁，其腔隙性脑梗死的危险性增加约1倍。

(3)栓子栓塞：心脏病伴有房颤，颈动脉粥样硬化的栓子脱落等，因脑部血液循环丰富，栓子容易随血流造成脑深部的腔隙性梗死，据报道约有33%的脑深部腔隙性梗死患者，其病因来源于心脏病或颈动脉粥样硬化的栓子栓塞。

（4）腔隙性脑梗塞(4)糖尿病和高脂血症：糖尿病可引起脂质代谢障碍，促进和加速小动脉粥样硬化，同时，糖尿病常合并高脂血症，使血液黏稠度增加，血流缓慢，血小板功能及体内抗凝血作用异常，一般认为糖尿病引起的毛细血管病变及血液高凝状态是腔隙性脑梗死的独立危险因素。

(5)短暂性脑缺血发作：可能是腔隙性脑梗死有力的预报因素，约28.95%的脑梗死患者于发病前1～5年有发生短暂性脑缺血发作的历史。

(6)心脏病：各种心脏病，心脏瓣膜病伴发心律失常或心衰致心排血量减少，或栓子脱落，都可引起脑血管病发作的可能。

(7)其他：

①某些动脉炎，非血管的栓子也有造成腔隙性脑梗死的可能。

②不良生活习惯：如吸烟，酗酒等。

③颈椎病：颈椎退行性变致椎间隙狭窄，神经根和椎动脉受压，使椎-基底动脉供血不足加重，容易导致脑缺血发作。

腔隙性脑梗塞临床症状

1.本病常见于中老年人，男性较多，多患高血压病，通常在白天活动中急性发病，孤立性神经功能缺损常使临床表现明显，也可在数小时至数天内渐进发病，约20%的病例表现TIA样起病。

2.临床表现多样，有20种以上临床综合征，临床特点是症状较轻，体征单一，预后较好;无头痛，颅内压增高和意识障碍等，识别腔隙性卒中综合征很重要，因其可完全或近于完全恢复。

临床主要有4种经典的腔隙综合征：

(1)纯运动性轻偏瘫(puremotorhemiparesis，PMH)：常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变，表现面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫，不伴感觉，视觉及皮质功能缺失如失语，脑干病变不出现眩晕，耳鸣，眼震，复视及小脑性共济失调等，多在2周内开始恢复，PMH亦可由颈内动脉或大脑中动脉闭塞，硬膜下血肿或脑内占位性病变引起。

PMH有7种少见变异型：

①合并运动性失语：豆纹动脉闭塞所致，为内囊膝部，后肢及邻近放射冠白质病灶，不经CT证实，临床易误诊为动脉粥样硬化性脑梗死。

②PMH不伴面瘫：椎动脉或深穿支闭塞导致一侧延髓锥体微梗死，病初可有轻度眩晕，舌麻，舌肌无力等指示定位。

③合并水平凝视麻痹：病理证实为脑桥下部旁中线动脉闭塞，累及脑桥旁正中网状结构导致短暂一个半综合征。

④合并动眼神经交叉瘫：大脑脚中部病灶累及动眼神经传出纤维。

⑤合并展神经交叉瘫：脑桥下部旁中线区病灶累及展神经传出纤维。

⑥伴精神错乱急性发作，注意力，记忆力障碍，病理证实为内囊前肢及后肢前部病灶，破坏丘脑至额叶联系纤维。

⑦闭锁综合征：四肢瘫，不能讲话，眼球垂直运动保留，是双侧内囊或脑桥病变使皮质脊髓束受损导致双侧PMH。

(2)纯感觉性卒中(puresensorystroke，PSS)：较常见，特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常，如麻木，烧灼或沉重感，刺痛，僵硬感等;是对侧丘脑腹后核，内囊后肢，放射冠后部及延髓背外侧病灶所致，大脑后动脉闭塞以及丘脑或中脑小量出血可出现类似表现。

(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis，AH)：病变对侧PMH伴小脑性共济失调，偏瘫以下肢重(足踝部明显)，上肢轻，面部最轻;指鼻试验，跟膝胫试验阳性，通常由对侧脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，内囊后肢及偏上处(影响颞，枕桥束及锥体束)和放射冠及半卵圆中心(影响皮质脑桥束和部分锥体束)病变所致。

(4)构音障碍-手笨拙综合征(dysarthric-clumsyhandsyndrome，DCHS)：起病突然，症状迅速达高峰，表现构音障碍，吞咽困难，病变对侧中枢性面舌瘫，面瘫侧手无力和精细动作笨拙，书写易发现，指鼻试验不准，轻度平衡障碍，病变在脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，为基底动脉旁中线支闭塞;亦见于内囊膝部病变，可视为AH变异型。

(5)其他综合征：例如感觉运动性卒中(sensorimotorstroke，SMS)，以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫，病灶在丘脑腹后核及邻近内囊后肢，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞，腔隙状态(lacunarstate)是多发性腔隙性梗死出现严重精神障碍，痴呆，假性延髓性麻痹，双侧锥体束征，类帕金森综合征和尿便失禁等。

3.根据腔隙性脑梗死有无神经系统体征可以概括成3类

(1)有局灶神经系统定位体征：能够明确分类的腔隙性脑梗死，其出现率约占腔隙性脑梗死的75%。

(2)有神经系统的症状，但无局灶体征，不能分型分类的腔隙性脑梗死，约占腔隙性脑梗死的9%。

(3)无神经系统症状和体征：约占腔隙性脑梗死的16%。

以下几点可作为诊断腔隙性脑梗死的参考：

1.中年以后发病，有高血压或TIA病史，慢性，亚急性或急性起病，症状轻。

2.临床症状符合上述腔隙征的一种临床表现，多无意识障碍。

3.脑CT扫描及MRI检查证实与临床相一致的腔隙病灶，符合腔隙性脑梗死的影像学特点。

4.预后良好，短期内有完全恢复可能。

并发症

多数腔隙性脑梗死病人无明显并发症，但应警惕高血压病的各种合并症，并应高度重视脑血管病后抑郁症和焦虑反应，这是脑血管病较为常见的情感障碍。

1.抑郁反应的特征性症状

(1)心情不好，心境悲观，自我感觉很坏。

(2)睡眠障碍，失眠，多梦或早醒。

(3)食欲减退，不思饮食。

(4)兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足，缺乏活力。

(5)生活不能自理，自责自罪，消极想死。

(6)体重迅速下降。

(7)性欲低下，甚至没有性欲。

2.焦虑反应的特征性症状

(1)持续性紧张不安和忧虑的心境。

(2)同时有心理症状，如注意力不集中，记忆力下降，对声音敏感和容易激惹。

(3)同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状，如血压升高，心跳加快，胸闷，呼吸加快，烦躁，坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿，胃肠活动增加而致腹泻。

治疗

目前尚无有效的治疗方法。与脑梗死相似，在综合治疗及个体化治疗的基础上，强调加强病因治疗，预防再次发病。

①有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性卒中可能性，是预防本病的关键。

②没有证据表明抗凝治疗会带来任何益处，阿司匹林效果也不确定，但由于这些治疗发生严重并发症风险较低，故也经常应用。

③其他可适当应用扩血管药物如尼可占替诺(脉栓通)等增加脑组织血液供应，促进神经功能恢复;应用钙离子拮抗药如尼莫地平、氟桂利嗪等减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率。

④活血化淤类中药对神经功能恢复可有所裨益。

⑤控制吸烟、糖尿病和高脂血症等可干预危险因素。

康复治疗很重要，宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率提高生存质量。康复训练时，不仅要进行肢体等功能的正规训练，而且也要进行日常生活训练，如进食、洗脸、梳头、穿衣和刷牙等。

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