湘雅三院003号继发营养缺乏性代谢性脑

中南大学附属湘雅三院

病例提供并主持

郭科医院

嘉宾主持：李建云

头部MRI图像由湘雅三院放射科

赖铁强老师提供，表示感谢

.6.22讨论于李神经11个中文群

病历摘要及发言节录

第一部分

患者男，26岁

主诉：“四肢乏力伴行走不稳2天”于年5月14日急诊入院。

现病史：当日患者奶奶上楼后，发现患者躺在床上，神志淡漠、少语，四肢乏力，双上肢不能持物，独立行走不能，但四肢均能抬离床面。无恶心、呕吐，无面部及四肢抽搐等症状。遂由“”送往我院急诊就诊，急诊以“四肢乏力伴行走不稳查因”收住我科。患病以来，患者食欲睡眠差，大小便无异常,体重无明显变化。

既往史：年11月在我院普外科因急性阑尾炎行“阑尾切除术”，并诊断“急性阑尾炎并局限腹膜炎”1年前因双下肢乏力曾多次在我院门诊就诊，考虑双下肢周围神经病变，建议其行神经肌肉活检，患者未行活检，未予药物治疗，其症状持续存在，劳累时加重，休息可稍缓解，无明显晨轻暮重，无“肝炎”等传染病史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：无特殊病史

家族史：父母健在，其母有四肢肌无力病史10余年，长期卧床，不能行走（诊疗不详），无抽搐症状，家族中无传染病病史。

入院查体：一般可，神清，语利，表情淡漠，反应迟钝，记忆力、定向力、计算力明显下降，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼活动内收可，余活动受限，双侧鼻唇沟对称，口角不偏，伸舌偏右。四肢肌力：双上肢：4-级；双下肢：3-级，肌张力增高，共济运动：指鼻试验右不准、左不准，跟膝胫试验左不准、右不准。四肢浅感觉减退。四肢腱反射亢进，病理征：右Babinski征阳性，步态无法查。

电解质、ESR、输血前四项、凝血四项、铜蓝蛋白、血氨、甲状腺功能、PCT、肿瘤标志物、血糖、糖化血红蛋白、病毒全套、大便常规+OB基本无异常。自免脑检查全套示：阴性

临床特点：

青年男性，有可疑家族史，慢性起病，急性加重，表现为四肢无力，智能下降，查体：高级智能减退，双眼活动除内收均受限，伸舌偏右，四肢肌力减退，肌张力高，反射亢进，右侧病理征，四肢浅感觉减退。

定位诊断：

皮层功能+双侧锥体束+双侧脊髓丘脑束+小脑？（肌力3级如何判断共济？）可能广泛皮层或皮层下损害

定性诊断：

1、遗传代谢病可能性大

2、免疫、感染、中毒、变性病靠后

一休哥:我想两个可能，植烷酸，卟啉病的可能性大；再就是有机酸代谢病，甲基戊二酸

李尊波:需要鉴别：三型GM1神经节苷脂累积病、GM2神经节苷脂累积病（成人型）。还要鉴别：Krabbe病（成人型）。

海儿:中枢，周围都受累，病程长，母亲家族史，首先要除外遗传代谢类如线粒体肌脑病及脂质沉积症等

陈为安:感觉是CMT-X

高金立:高级智能+周围神经+胃肠道，母系遗传的，考虑胃肠型线粒体脑病或者家族淀粉样变性？明显受劳累诱发的，考虑线粒体更可能吗？

柳随风:我先压个脑腱黄瘤，静待下步资料！

农夫:不瘦的话,MNGIE可以排除了.至于MEALS个人感觉也不像,出现精神障碍的少,该有的听力下降也没有.

第二部分

尿常规：潜血(BLD)3+、酮体(KET)3+；

肝肾功能：总胆红素30.2μmol/L↑、直接胆红素7.9μmol/L↑、球蛋白18.3g/L↓、白球蛋白比值2.7↑、尿酸μmol/L↑；

血脂：低密度脂蛋白胆固醇4.17mmol/l↑、总胆固醇5.86mmol/l↑、甘油三酯1.78mmol/l↑；

血酮体：酮体（+）、β-羟基丁酸测定2.17mmol/l↑，22点复查血酮体阴性；

血糖、糖化血红蛋白均正常；心肌酶学无异常；

风湿全套：超敏C反应蛋白测定5mg/L↑

免疫全套：免疫球蛋白IgA定量测定0.65g/L↓；

血培养无菌生长

郭祥占：酮体是脂酸在肝分解氧化时特有的中间代谢产物（乙酰乙酸丙酮β-羟丁酸）；原料：乙酰CoA；酶：HMG-CoA合成酶；合成部位：肝、线粒体；肝内合成肝外用，肝内缺乏琥珀酰CoA（关键酶）；利用部位：心脑肾骨骼肌线粒体（酮体线粒体）

柳随风:胆固醇高啊！有酮体！血糖正常！说明脂代谢异常！

李尊波:NCL4、成人Refsum病可能性小些

朱德坤:代谢，感染，中毒？

黄镪:结合影像学病灶，考虑能量代谢所致神经元缺氧性细胞水肿坏死。卒中病灶是此次发病病灶，伴发的血液酮体及皮层层状坏死，MRS证实乳酸峰，是支持代谢性病因（线粒体）。由此再推病人有抽搐病史，母亲类似病史。印证线粒体。亚型为MERRF

农夫:Marchiafava-Bignami病(MBD)?

第三部分

入院后给予营养神经对症处理。5月15日7时左右出现排尿困难，后行导尿，5月15日下午16时20分出现全身性抽搐，给予地西泮处理后，查头颅CT未见异常，当晚患者仍有左侧上肢间断性抽搐，每次约10秒左右，可自行缓解，，晚上给予加用苯巴比妥后，患者抽搐次数减少。5月16日查体：神志昏睡，右眼球结膜水肿，四肢持续性抽搐，无头痛呕吐、畏寒发热等不适。

于-05-:55转入中心ICU治疗。在中心ICU给予甘露醇、甘油果糖降低颅内压，依达拉奉清除氧自由基，补充足量B族维生素等，同时予咪达唑仑、苯巴比妥、氯硝西泮片制抽搐症状，患者癫痫控制欠佳，5.17日开始加用左乙拉西坦片并逐渐加量，托吡酯25mgBid+氯硝西泮片3mgbid+左乙拉西坦片1.5gQ12h抗癫痫，症状控制可，近5天无明显癫痫再发。患者于年5月21日开始出现发热予头孢孟多等抗后改为头孢哌酮舒巴坦2gq8h抗感染，目前仍间断发热，多为中低热。目前体查：体温38.0℃脉搏次/分，呼吸22次/分，血压/65mmHg，氧饱和度94%，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，球结膜水肿，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显干湿啰音，双上肢肌力4-级，左下肢肌力1级，右下肢肌力3级，肌张力增高，浅感觉减退，双侧腱反射亢进，病理征未引出，步态无法查。

第四部分

（-05-21）复查尿常规：潜血(BLD)+-、酮体(KET)阴性、白细胞(LEU)阴性；（6.1日）复查肝肾功能示：白蛋白39.7g/L↓、球蛋白33.7g/L↑，余正常。

-05-16）心肌酶学：肌酸激酶U/L↑、肌红蛋白.6ng/ml↑

（-05-24）心肌酶学：肌酸激酶U/L↑、乳酸脱氢酶U/L↑、肌酸激酶同工酶25U/L↑、肌红蛋白.7ng/ml↑（5.24、5.24、5.30）痰培养示：多重耐药鲍曼不动杆菌；6.2痰培养示：嗜麦芽单胞菌，对左氧等敏感

自免脑检查全套示：阴性

线粒体基因检测阴性

　　　　　　治疗前图片治疗后图片　　　　

第五部分

患者家属代诉患者于2天前独自一人在家楼上（两层楼居室）上网，2天未下楼吃饭及出门玩耍，既往有，酒精性肝损伤”，出院后仍有间断饮酒。从事电焊工工作

辅助检查：.9.16我院肌电图示：双下肢周围神经有病变（未见原始纪录单）

陈为安:这个吓坏了，你们也实在太坑人了，不过也怪我们没有要求病史

华生:

交大一附院浩玉?你骗我说没有喝酒

农夫:最后交代饮酒史,够狠!!!

高金立：我觉得套子最深的是病史不严密！这也是老教授不能容忍的！本次发病是无力，查体也能证实！而一年之内的才可以像病史里说的乏力，这是系统性问题所致！患者一年内，劳累诱发的是肝病所致的乏力，不会达到真正肌力下降的程度！

浩玉：那么酮体怎么来的？这两天可没喝酒

其实答案我要告诉了大家，没有开始病例讨论前就告诉大家了

最终答案！继发营养缺乏性代谢性脑病

患者予以营养神经护脑、抗感染、补充维生素、控制癫痫发作等对症处理后，患者出院时无发热、未见肢体抽搐，一般情况可。体查：四测正常，神清合作，颅神经检查阴性，四肢肌力4+级，肌张力增高，较入院时有所改善。

　　　　　　　　　　　　　　

“饥饿就在身边？”

总结，通过对该病例的学习，获得的一些体会：

多种影响代谢的系统性疾病均可以引起代谢性脑病，而导致神经功能障碍。较常见的代谢性脑病主要分为遗传性代谢性脑病和获得性代谢性脑病，在我们平常的诊疗工作中，习惯把后者笼统称为代谢性脑病。

遗传性代谢性脑病

遗传性脑白质营养不良的临床表现以逐步进展为特点，早期症状容易被忽视，原本正常婴儿或者儿童如发现运动力、步态、语言、进食能力、行为、发言等方面改变，要予以注意。逐渐加重的早期进行性视力丧失、智力低下和痉挛性瘫痪是常见表现，但是也有延迟发病和轻度进行性病例。

影像学：无论何种遗传性白质脑病，影像学上均以对称性大范围白质受累为特征。MRI在发现白质损害上十分灵敏，但是在代谢性脑病的确诊和鉴别上是非特异性的。肾上腺白质营养不良主要累及顶枕叶和颞枕叶，不同于MS斑块，它的白质病变倾向于连接纤维束和融合于半卵圆中心较大的白质束。

线粒体脑病

线粒体在细胞能量代谢合成ATP中具有重要作用，是全身细胞的“能量工厂”。线粒体病常侵犯肌肉、脑等依赖氧和能量器官，由于它是遗传性代谢障碍，常在儿童青少年发病，有肌力弱、近端肌病、运动不耐受、乳酸中毒等症状。

影像学：1.包括本病各种表型，MRI异常发生率达95%。白质范围不等的T2高信号，反映髓鞘、神经轴索的丧失和星形胶质增生。大脑皮质或小脑萎缩。2.灰质核侵犯对称性双侧基底节T2高信号是Leigh综合征的共性特征（但非特异），由灰质核亚急性坏死、海绵样变及毛细血管增生引起，晚期还可以钙化。3.大脑“梗死样”病灶（不局限于血供分布区），近年来的研究证明，梗死样和卒中样症状可能是病变侵犯神经元和胶质增生所致。DWI显示线粒体病变水分子弥散不受限，而急性缺血性卒中水分子弥散受限。4.线粒体功能异常的MRS证据是乳酸（Lac）浓度显著增高，NAA、Glu、Cr等严重减少。

获得性代谢性脑病

病因多种多样，缺氧、低血糖、高血糖、维生素B1、B6、B12缺乏、铁代谢障碍、低钠及电解质紊乱等可造成代谢性脑病。临床症状和影像学表现多样。脑受累范围可很广泛，脑皮层、中央灰质核、放射冠、脑干、小脑等都可以发生。

致谢：头部MRI图像由湘雅三院放射科赖铁强老师提供，表示感谢。

疑问：

1、1年前双下肢无力，肌电图：周围神经损害，症状持续存在，怎么解释？

2、母亲症状如何解释？

?

浩玉：患者母亲有精神分裂所以……

Summen:精神分裂直系亲属BPD和酗酒发病率高于一般人群！也不能完全说是坑。

沧浪之水:当时也是考虑到费用问题，母亲“精神分裂症“在家不管事，爸爸不顾家，在外，这孩子和奶奶住一起。没人管，所以才会经常喝酒，之前病史还有过年11月在我院普外科因急性阑尾炎行“阑尾切除术”，并诊断“急性阑尾炎并局限腹膜炎酒精性肝损伤”，出院后仍有间断饮酒。也算是家庭悲剧吧，当时据说动员他做基因检查，和他奶奶说了好久，做了很久的工作。

最后反思：病史！病史！病史！

饥饿游戏勿模仿

代谢脑病难收场---陈峥

附部分老师发言摘录：

总舵主今天不挖坑，专挑刺：双下肢肌力是三级，如何做跟膝胫试验？双下肢呈现的是上运动神经元性损害。3级肌力，行走可能吗？总舵主笑看群内风云巨变，浩玉老师说，湘雅的病例是东邪，哈哈，大小神经要剑走偏锋吗？总舵主亮剑，这么广泛的损害遗传代谢性疾病可能性比较大。还有相关的遗传病史。

华生老师；年轻男性，起病急，意识（智能考虑是意识问题所致）、颅神经、肌力、感觉、共济都有问题，我看定位要在脑干合理，当然不排除广泛多发病灶。定性：中毒、免疫、血管病、遗传代谢？（既然家里有病史，那还是应该考虑）

李尊波老师：高级皮层功能障碍+双眼球运动障碍+双下肢上运动神经源性损害。，四肢瘫+四肢腱反射亢进+四肢浅感觉减退+右侧病理征+伸舌右偏+认知功能减退=双侧大脑半球+高颈端以上+小脑（？）=多发弥漫性病变定性：1.遗传代谢病：成人型，其母有类似病史，2.变性病。需要鉴别：三型GM1神经节苷脂累积病、GM2神经节苷脂累积病（成人型）还要鉴别：Krabbe病（成人型），NCL4、成人Refsum病可能性小些，遗传代谢病，确诊靠基因。

刘素芝老师：年轻男性，四肢乏力伴行走不稳2天。既往，肢体无力发作，母亲肢体无力，现卧床不起。查体：认知功能下降，双上肢：4-级；双下肢：3-级，肌张力增高，共济运动：指鼻试验右不准、左不准，跟膝胫试验左不准、右不准。四肢浅感觉减退。四肢腱反射亢进。定位：皮层、双侧外展神经损害、皮质脊髓束。定性：遗传代谢病、免疫、炎症、中毒、血管疾病。

华生老师：同意线粒体病在先，但其他代谢病不排除，毕竟没有见到典型的所知道的线粒体病表现，也符合母系遗传，目前看更像线粒体脑肌病（比如MERRF），CJD？不可能吧，那来个脑电图！我的要求就是线粒体基因全一点，加尿代谢全套检查

杨增烨老师：线粒体脑肌病“眼肌麻痹，卒中样发作，癫痫样发作，母系遗传”

柳宏伟老师：青年患者+周围神经（四肢乏力，四肢浅感觉减退）椎体束征（四肢腱反射亢进，肌张力高，病理征阳性）+神志淡漠+少语+认知功能减退（大脑皮质及白质）+共济失调（肌力差，不知道意义大不呢？）+既往：母亲有病现在儿子？X连锁隐性遗传吗？。定位：周围神经+（侧索）皮质脊髓束+大脑皮质及白质定性：遗传代谢性疾病：腓骨肌萎缩症？线粒体肌病？复杂性遗传性共济失调？

李玫老师：反应迟钝，记忆力、定向力、计算力明显下降----高级智能活动障碍。双眼活动内收可，余活动受限，伸舌偏右---颅神经异常，四肢肌力下降，肌张力增高，腱反射活跃，病理症阳性----锥体束病变，指鼻试验右左不准，跟膝胫试验左右不准---小脑病变。四肢浅感觉减退==周围神经病变，定性，青年男性，慢性起病急性加重，有家族遗传史，病变部位广泛，考虑遗传代谢病淀粉样血管变性，线粒体脑肌病，维生素b1缺乏症。患者有四肢肌无力的家族史，中枢周围均受累，病变部位广泛，Melas排除了，有无氨基酸代谢或酶缺陷性疾病，行氨基酸系列及有关酶的检查了吗？

于凯老师：糖原累积症考虑应该，但是一般也没有这么严重。肝豆主要锥体外系损害。有可能就是酒精中毒，营养不良，激发肝肾肌肉代谢异常，继发脑病，沃尼克脑病。目前病人继发多重耐药，鲍曼不动，嗜麦芽窄食单孢菌，免疫力低下的状况

朱晓斐老师：胰性脑病，胃食管术后，消化道疾病后，营养缺乏，继发周围及中枢性神经病，wernick脑病。1.wernick脑病会癫痫。2.营养缺乏，侧索病变，亚联变，脊髓病，植物神经功能障碍，尿便障碍。我继续入坑。

蒋海山老师：胼胝体受累常见疾病谱：脑小血管病（Susac）、MERS、淋巴瘤、MBD、胶质瘤、线粒体病。如果从胼胝体受累角度考虑MBD，的确无可厚非，但是MBD有典型的影像表现，又是排他性诊断，考虑它需要明确有病史及特征的影像表现，有能除外其他疾病，这个患者关键其他的疾病暂时还不能排除，似似而非的病史又提供不了太多的依据，所以建议还是进一步检查为妥，至少线粒体的核基因及线粒体基因的全长测序要做一下。

中南大学附属湘雅三院

总结整理：李锬、赵昊天、何深文；编辑：李会琪；

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