费智敏脑卒中防治跨入全民总动员时代

费智敏上海中医院神经外科主任，主任医师，中国中西医结合学会神经外科专业委员会副主任委员，上海中西医结合学会神经外科专业委员会主任委员，第5、6届中华医学会神经外科分会神经生理学组全国委员，第6届中华医学会创伤学分会神经创伤学组全国委员，国家卫生计生委脑卒中防治中青年专家委员会委员，国家卫生计生委脑卒中防治出血性外科专业委员会委员，医院学会转化医学分会理事，上海市医学会神经外科学会委员，上海市神经外科质量控制委员会委员，上海抗癌协会神经肿瘤学会委员，IntegrativeMedicineInternational（国际整合医学杂志）编委，《神经病学与神经康复学杂志》编委。

据统计，全球每45秒就有1个脑卒中新发或复发病例，每3分钟就有1人死于脑卒中。在我国，每12秒就有一人发生脑卒中。在我国心脑血管病中，脑卒中已成为导致城乡居民死亡和致残的主要因素，且发病有逐年增多的趋势。

（图片来源：Pixabay）

脑卒中发病情况不容乐观，且形势严峻，国家对脑卒中的防治也非常重视。原国家卫生部早在年就启动了脑卒中筛查与防治工作，成立了脑卒中防治委员会，提出“关口前移，重心下沉，提高素养、宣育先行、学科合作、规范诊治、高危筛查，目标干预”的口号。

◆高危筛查是预防脑梗死的关键

脑卒中俗称“脑中风”，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的特点，主要分为两种类型：一种是缺血性脑卒中（脑梗死），一种是出血性脑卒中。在中国，脑卒中发病呈年轻化趋势，发病患者群普遍是年龄在50岁左右的中年人，甚至30～40岁人群之中也存在脑卒中。而在发达国家，尤其是日本，脑卒中发生率虽然比较高，但发病年龄基本保持在70岁左右。

中医有句话“上工治未病”——就是在疾病发生之前，对它进行干预。脑卒中一级预防就在于干预，最大限度减少脑卒中的发生。国家脑防委提出针对40岁以上的人群做筛查，其中有几条非常重要，如：有没有高血压、糖尿病、心房颤动等心脏病；高血脂、体重指数（BMI指数）是否超标；有无脑卒中家族史；有无喝酒吸烟习惯；每周有没有参加中强度或高强度的有氧运动（每周3～4次半小时以上的有氧运动）。如果占以上三项者，就可列入高危人群，并在医生指导下服用相应药物预防。只要坚持绿色生活，合理用药，脑梗死的发生是能够预防的。

◆颈动脉狭窄的早期干预

发生脑卒中后，随着疾病的发展，血管壁损伤逐渐加重，在代谢物对血管造成损伤以后，动脉发生粥样硬化，慢慢就会造成颈动脉狭窄。当颈动脉狭窄超过70%，或者虽然不到70%，但有相关的临床症状，就需要手术去干预。因为颈部的血管是供应脑部的主要血管，它的栓子脱落或血管全部堵塞就会造成脑梗死。

早期干预有两种方法：一种是手术，即颈动脉内膜切除术（CEA），另一种就是在颈椎动脉放支架（CAS）。国外比较流行颈动脉内膜切除术，放支架对老年患者而言也是非常好的选择，可以达到同等效果。

对发生颈动脉狭窄的患者进行早期干预，目的就是改善症状，降低病死、病残率，防止脑卒中复发。

◆如何抢救脑梗死患者

脑梗死发生时，患者通常伴有头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语甚至昏迷等症状。一旦发现上述情况，必医院抢救。医院前，应尽量让患者保持头高侧侧卧位，避免舌后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气道。

患者主要通过静脉注射rt-PA进行溶栓治疗，从发病到入院，经过检查后明确诊断，再到最终接受治疗，这一过程必须在6小时（最好4.5小时）内完成，才能使堵塞的血管再次疏通，脑血流恢复正常，局部缺血造成的神经功能缺损的症状、体征得到最大限度的缓解，残留的后遗症就会更少。

年6月，美国卒中学会更新了治疗指南，针对一部分大血管堵塞的患者，建议做血管内治疗。现在有新的研究认为，血管内的介入治疗效果更明显。年9月，医院开展了浦东地区第一例血管内介入治疗，取得了良好的临床效果。

◆微创治疗替代开颅手术

脑梗死的患者主要归神经内科医生治疗，血管内介入治疗是神经外科医生帮助内科医生更好地为患者服务，而神经外科的重点更主要集中在出血性脑卒中。出血性脑卒中多由高血压和脑血管淀粉样变（CAA）引起。通过微创手术治疗脑出血，医院在国内开展比较早。我们改变了传统手术开颅的模式，探索出出血性脑卒中微创手术治疗的新方法，即在手术导航系统引导下，经神经内镜手术治疗，具有创伤小、血肿清除率高、能控制活动性出血的优点。

◆动脉瘤是蛛网膜下腔出血的罪魁祸首

自发性蛛网膜下腔出血（SAH）是一种特殊的脑出血。脑组织外覆盖有3层膜：硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。发生在蛛网膜和软脑膜之间的腔隙出血，就是蛛网膜下腔出血。

当患者出现剧烈性和突发性的头痛，不同程度的意识改变，甚至出现昏迷、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴局灶体征和眼部出血等症状时，极有可能是SAH。

（图片来源：Pixabay）

动脉瘤是SAH已知最常见的病因。动脉瘤是由动脉血管壁肌肉层的先天缺陷，加上高血压，血流对血管壁的不断冲击造成的。动脉瘤不断增大，一旦破裂出血，患者生命就受到严重威胁，有10%～15％医院前就已经死亡。

◆尽早发现颅内的“定时炸弹”

动脉瘤因为存在破裂而致人死亡的危险，常有人称之为颅内的“定时炸弹”。动脉瘤在形成之初，未破裂之前被称为未破裂动脉瘤（UIA）。

（图片来源：Pixabay）

这就好比吹气球，刚开始吹的时候，气球壁相对比较厚，不太容易破裂。但当疾病发展若干年后，气球越吹越大，有一点风吹草动，就很容易破裂。这个时候处理起来相当棘手，风险系数成倍增长，死亡率极高。据统计，动脉瘤首次破裂出血后30天内的死亡率达到46％，而且动脉瘤一旦破裂，就很容易再次发生破裂。

◆筛查动脉瘤其实很简单

如果家族中有人曾罹患动脉瘤，就属于高危人群，需要特别注意并及时做筛查。由于普通CT和MRI无法显示血管图像，所以不能明确有无颅内动脉瘤，推荐使用特殊CT或者MR检查来完成筛查工作。特别值得一提的是MRA检查，这是一种比较特殊的MRI检查，不需要注射造影剂，没有电离辐射，对受试者来说既没有痛苦也没有伤害。做完以后由电脑来完成三维血管图像的重建，其敏感性和特异性都超过了90%，很简单就完成了筛查工作。

◆延伸阅读

高血压是引起脑卒中最重要的元凶

高血压是引发脑卒中最重要的危险因素。高血压患者比无高血压的人患脑卒中的危险高6～7倍，因此，防控高血压对老年人来说很重要。知道正常血压值应该是多少，了解自己的血压是否在正常范围内，平时注意观测血压变化，重视血压值高出正常范围时的身体状况，并积极进行调整（如改变饮食口味，少吃盐，根据自己的身体状况变更锻炼的时间、次数、运动持续时间等），找到一种更适合自己的运动方式。吸烟者要戒烟，还要注意心理健康等。这些都是预防高血压的有效方法。

早期或轻度高血压患者首先采用上述改变不健康生活方式的治疗，如果3个月后症状仍没有改善的患者，应在医生指导下开始服用抗高血压的药物治疗。中度以上高血压患者必须按照医生的意见进行持续且合理的药物治疗。服药的剂量不能凭自己的感觉，更不能断断续续。

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