乔丽云急性冠脉综合征患者使用比伐芦定1

『推荐理由』对于右冠状动脉左室后支的病变，我们在术前低估了右冠中段迂曲的情况，最后借助于5进6导管的支撑才将所用器械推送至病变处，考虑支架通过困难，支架直径选择相对小一些；对于前降支分叉病变（伴钙化），为保护对角支，于边支送入了保护导丝，同时应用切割球囊对病变进行预处理，支架植入后分支开口及血流均无影响。对于ACS患者，如存在出血高危因素，术中应用比伐芦定可以降低出血风险同时未见血栓事件。病史资料（男，61岁，79Kg）

主诉：间断胸闷、胸痛15年，加重1月。

现病史：近15年间断出现胸闷、胸痛，伴有心悸，曾于年行冠脉造影检查，提示冠脉三支病变，前降支最狭窄重达70%，门诊坚持规律口服药物治疗，近1月上述症状反复发作，于我院门诊就诊，强化药物治疗（他汀加量，加用硝酸酯类及曲美他嗪），症状仍有发作，门诊以“冠心病”于3月收住入院。

既往史：年及年2次“脑出血”病史；年发现血压增高，口服“缬沙坦”降压治疗；年患“脑梗死”，年及年两次因为“脑梗死”于神经科住院治疗，遗留有右侧肢体稍力弱及言语欠利的后遗症；“2型糖尿病”病史16年，目前皮下注射“胰岛素”及口服“阿卡波糖”控制血糖；曾经有肾功能不全病史，（尿微量白蛋白50μg/ml），坚持上述降压及中药（黄葵胶囊、金水宝）治疗。

体格检查：血压/80mmHg，神清，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音清，心界叩诊不大，心率81次／分，未闻及杂音及附加音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

实验室检查：血细胞分析：血红蛋白g/L，血小板计数g/L；凝血正常；生化：空腹血糖9.38mmol/L，肌酐59.9mmol/L，总胆固醇4.09mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.67mmol/L；肌钙蛋白Ⅰ正常。

辅助检查：超声心动图：左房34mm，左室46mm，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度10mm，EF62%，A峰E峰；各心腔内径正常范围，各室壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜形态及运动未见明显异常，主动脉、肺动脉内径正常范围，心包腔未见明显异常。超声提示：左室舒张功能减低。

心电图。

初步诊断

病症：不稳定型心绞痛；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心脏不大；窦性心律；心功能Ⅱ级。

给药情况：泰加宁?：术前给予0.75mg/kg静脉注射，继以1.75mg/（kg·h）维持泵入。

冠脉造影

造影结果（一）：

造影结果（二）：

造影结果（三）：

造影结论及应对策略：本患者冠心病诊断明确，自年后坚持规律服用冠心病二级预防治疗（包括拜阿司匹灵mg／天）至入院前；近1月症状反复发作，药物治疗效果差，临床考虑为不稳定状态；冠脉造影示冠脉三支病变，较年明显进展。综合患者病史、冠脉造影结果及合并高血压、糖尿病等多重危险因素，拟给予积极血运重建治疗，缓解症状降低风险。选择外科搭桥还是介入治疗进行血运重建？SYNTAX评分：15分。如果介入治疗，患者是否能耐受术中抗栓及术后长期双重抗血小板治疗？术中应用比伐芦定抗凝降低术中出血风险，选择短支架、简单术式处理病变，选择可以缩短双抗时间的支架。

造影后用药：比伐芦定（泰加宁?）1.75mg/（kg·h）维持4小时；阿司匹林mgqd口服；氯吡格雷75mgqd口服；缬沙坦80mgqd口服；美托洛尔缓释片47.5mgqd口服；单硝酸异山梨酯片20mgBid口服；阿托伐他汀钙20mgqn口服；曲美他嗪20mgTid口服。

手术过程术后及随访

术后实验室检查：尿液分析正常。便常规+潜血正常。血细胞分析正常。生化提示：肝肾功能正常。凝血正常。

术后随访：出院后1周门诊随访，无不适主诉。1月随访：心电图较入院无变化。其余实验室检查指标未归。

病例总结

病例特点及应对策略：病变处理总结：对于右冠脉左室后支的病变，我们术前低估了右冠脉中段迂曲的情况，最后借助于5进6导管的支撑才将所用器械推送至病变处，考虑支架通过困难，支架直径选择相对小一些；对于前降支分叉病变（伴钙化），为保护对角支，于边支送入了保护导丝，同时应用切割球囊对病变进行预处理，支架植入后分支开口及血流均无影响。

比伐芦定用药心得：对于非ST段抬高的ACS患者，存在出血高危因素，术中应用比伐芦定可以降低出血风险同时未见血栓事件。

证据引用：

医生介绍

乔丽云，主治医师，擅长冠心病介入治疗，高血压、心力衰竭的临床治疗。年7月毕业于山西医科大学临床医学系，年至年医院心内科工作，年晋升为主治医师，年至医院心内科介入培训基地参加冠心病介入治疗培训，培训结束通过了卫生部组织的冠心病介入治疗医师资质考试，年医院心内科工作，从事冠心病介入及心内科重症监护室工作。

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