大李经验系列之一二

（年11月第1期总第45期）大李经验团队研究社

大李经验系列之一

如何区分帕金森和帕金森综合症

帕金森和帕金森综合症症状类似，有时候很难区分。目前仍然由临床诊断。如何区分帕金森和帕金森综合症呢？大李根据自己的体会，总结出如何区分帕金森和帕金森综合征独特方法，分享给大家。

一、帕金森病诊断两大特点

1.对多巴胺能药治疗有明确的获益反应是支持帕金森诊断的重要特征。

2.帕金森诊断的其它临床特征包括：单侧起病、存在休息性震颤及整个病程中疾病表现始终不对称，起病的一侧较重。

二、以下特征不支持帕金森病诊断

1.在病程早期出现姿势不稳且有帕金森表现的患者很有可能不是帕金森。

2.在发病五年内，步态障碍快速进展且需要常规使用轮椅。

3.五年或更长时间内运动症状或体征完全无进展，除非这种稳定与治疗有

关。

4.最初五年内出现严重发音障碍或构音障碍或者严重吞咽困难(需要软食、鼻胃管喂养或胃造口管喂养)。

5.吸气性呼吸功能障碍：白天或夜间吸气期喘鸣或者频繁吸气期叹息。

6.在发病最初5年内出现严重自主神经功能衰竭，具体包括：

6.1直立性低血压

6.2在发病最初5年内出现严重尿潴留或尿失禁

6.3发病3年内因平衡受损而反复(一年超过1次)跌倒。

6.4最初10年内出现不相称的颈前倾或手/足挛缩。

6.5疾病持续5年但仍未出现包括睡眠功能障碍(睡眠维持困难所致失眠、白天过度嗜睡、快速眼动期睡眠行为障碍症状)、自主神经功能障碍(便秘、白天尿急、有症状的直立性低血压)、嗅觉减退或精神功能障碍(抑郁、焦虑或幻觉)。

6.6双侧对称的帕金森综合征。

三、存在下述任何特征可排除帕金森病

1.明确的小脑异常，例如小脑性步态、肢体共济失调或小脑性眼球运动异常

2.向下的垂直性核上性凝视麻痹，或选择性向下垂直扫视减慢。

3.发病5年内诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语，

4.帕金森特征局限于下肢超过3年。

5.目前或过去1年内采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭药物治疗，且剂量和疗程与药物诱导的帕金森综合征一致。

6.尽管疾病严重程度至少达到中等也没有观察到对大剂量左旋多巴有反应。

7.明确的皮质性感觉丧失。

8.突触前多巴胺能系统的功能性神经影像学检查正常。

四、辅助检查-影像诊断

常规MRI—尽管神经影像学检查对疑似帕金森病的评估通常不具诊断性，但可行脑部MRI以排除特定的结构性异常。

DaTscan—利用I-FP-CIT单光子发射断层扫描(DaTscan)进行纹状体多巴胺转运蛋白成像，能可靠区分帕金森病及其他黑质纹状体变性相关帕金森综合征[即，多系统萎缩、PSP及皮质基底节变性］

PET—PET，使用显示脑局部葡萄糖代谢的FDG-PET，会发现帕金森病患者的苍白球、壳核后部及脑桥的代谢相对增加，而某些额区和顶枕区的代谢相对减少。

在辨别帕金森病与非典型帕金森综合征方面，FDG-PET的诊断准确度高于纹状体多巴胺转运蛋白成像。

五、嗅觉试验

嗅觉试验被认为有助于区分帕金森病与其他帕金森综合征嗅觉功能障碍在帕金森病中很常见，但与CBD、PSP或ET无关，而多系统萎缩嗅觉障碍为轻度或不存在。此外，血管性帕金森综合征也不会出现嗅觉功能障碍。

改善老年痴呆药物—艾斯能

卡巴拉汀治疗PDD数据喜人。一项为期24周的安慰剂对照双盲研究纳入了例轻至中度PDD患者，评估了卡巴拉汀，结果发现卡巴拉汀能够中度改善痴呆，使阿尔茨海默病评定量表-认知部分得分平均减少2.1分，而安慰剂组增加0.7分。治疗组和安慰剂组分别有20%和14.5%的患者获得有临床意义的改善，分别有13%和23%的患者出现有临床意义的恶化。

这提示总体上有15%的患者从治疗中获益。由世界脑科药物研发领军者诺华研发的艾斯能（卡巴拉汀）属于前沿性的，最新的胆碱酯酶抑制剂，可调整脑内神经递质水平，改善神经机能，减轻临床症状。已在世界70个国家获得上市，临床证明，反映良好。

大李经验系列之二

左旋多巴对多巴胺能神经元确有毒性？

很多帕金森患者被确诊后都很不愿意过早的使用帕金森类药物，他们担心过早的服用左旋多巴会产生神经毒性。另一个被认为更令人信服的理由是，推迟使用左旋多巴可能会延缓运动并发症(如异动症和运动症状波动)的出现，真是这样吗？

大李经验团队查阅了大量国际前沿文献，总结了关于左旋多巴对多巴胺能神经元潜在作用的证据：

1.在体外，左旋多巴对培养的多巴胺神经元有毒性。与之相反，在正常人体(没有PD)或正常动物中，组织培养中有胶质细胞时，左旋多巴不会损害其中的多巴胺神经元。

2.一项针对PD患者的回顾性神经病理研究表明，左旋多巴终生累积剂量与PD的病理学特征并不相关。

3.一项实验性研究发现，对于存在多巴胺能神经元部分损伤的动物，左旋多巴加重了其神经元损伤。然而，后续报道未证实该结果。

4.年的一次共识会议做出了以下结论，至今仍有参考价值：

?在帕金森综合征动物模型中，没有证据表明左旋多巴能导致神经元死亡；

?体外研究中左旋多巴毒性与左旋多巴临床应用的关联有很大不确定性；

?没有证据显示长期给予左旋多巴会加剧PD患者的退行性进程；

?出现晚期运动并发症是由于多巴胺神经元进行性变性和左旋多巴给药的可逆性效应的共同作用。

5.ELLDOPA试验的数据提示，左旋多巴要么延缓了PD进展，要么有长期益处，而并非表现出神经毒性。ELLDOPA试验调查了例新诊断的PD患者，并将其随机分配至给予3种剂量之一的卡比多巴-左旋多巴(12.5/50mg、25/mg或50/mg，一日3次)治疗组或安慰剂组，治疗40周，随后停止治疗2周。患者潜在的运动体征理论上会因2周的清洗期而在42周时重新显现，此时所有左旋多巴治疗组患者的帕金森综合征症状恶化程度均比安慰剂组显著更轻。评估采用的是帕金森病统一评分量表。接受最高剂量(mg/d)左旋多巴治疗的患者UPDRS评分最低(意味着更好)，但重要的是，该组患者出现了明显更多的异动症。张力过高、感染、头痛和恶心也比安慰剂组更常见。因此，临床数据意外地表明，应用左旋多巴治疗40周具有神经保护作用。

另一方面，一项包含例患者的亚组研究的影像学数据也支持以往两项研究的观察结果，即左旋多巴治疗会更大程度降低基底节对多巴胺的摄取。

总之，虽然关于左旋多巴究竟是具有潜在神经保护作用还是神经毒性作用仍未结论，但大量证据表明，长期使用左旋多巴没有危害，尤其是考虑到它与其他所有药物相比的优势。

大李建议：如果生活质量及功能能力明显受到影响，则应开始使用左旋多巴，而应该继续坚持服药，不然没有生活质量。

大李经验团队整理编辑

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